什么是机械性肠梗阻

    由机械性阻塞导致内容物通过完全受阻或严重障碍.

    为了临床需要,机械性梗阻被分为小肠梗阻(包括十二指肠)和大肠梗阻.单纯型梗阻的血供未受影响,坏疽型梗阻的肠段动脉和静脉血流被阻断.

    病因学

    机械性梗阻的常见原因是粘连,疝,肿瘤,异物(包括胆结石),炎症性肠病(克罗恩病),巨结肠病,粪便嵌塞及肠扭转.

    小肠梗阻小肠(空回肠)梗阻的常见原因是疝的箝闭或粘连,其他少见的是肿瘤(原发性或转移性),异物堵塞,Meckel憩室或克罗恩病.在美国,蛔虫侵染是罕见的,但在某些热带国家中可见.中肠的扭转是极少见的.在青少年和成人中,肠套叠常由于肿瘤所致.婴儿小肠梗阻常由于胎粪堵塞,旋转不良肠段的扭转,闭锁和肠套叠引起(参见第261节).

    十二指肠梗阻十二指肠梗阻常是由于原发在十二指肠或胰头的癌肿所引起.在新生儿十二指肠阻塞最常见的原因是闭锁,扭转,环,先天性蹼及环状胰腺.在罕见的情况下,先天性蹼能持续到成人,且可导致畸形(例如所谓的与梗阻有关的腔内憩室).

    大肠梗阻大肠梗阻常由肿瘤,憩室炎,扭转和粪便嵌塞所致.肿瘤包括引起肠腔阻塞的癌肿和罕见的可引起肠套叠的良性病变(例如脂肪瘤和大的息肉).梗阻性癌肿最常见于脾曲和乙状结肠曲,憩室炎常引起乙状结肠梗阻,扭转最多见于乙状结肠或盲肠.

    病理生理学

    单纯性机械性梗阻的血管或神经无损害.如果是完全性梗阻,则摄取的液体和食物,消化液及气体大量积聚,近端肠管扩张,远端肠段萎陷.粘膜的正常分泌和吸收功能受抑制,肠壁水肿和充血,严重的肠扩张为自身延续和进行性的,并加重肠蠕动和分泌紊乱,从而增加脱水,缺血,坏死,穿孔,腹膜炎和死亡的危险性.

    在绞窄性肠梗阻中,肠梗塞常伴有疝,肠扭转,肠套叠和血管阻塞.绞窄常首先发生静脉阻塞,后者常伴发动脉阻塞,从而导致肠壁的急性缺血,发生肠水肿和坏死,引起坏疽和穿孔.

    症状,体征和诊断

    小肠梗阻单纯性肠梗阻的诊断主要依靠三联征：(1)腹痛集中于脐周或上腹部,若疼痛严重而固定,则可能已发生绞窄；(2)在小肠梗阻时呕吐发生较早,大肠梗阻时则较晚；(3)在完全性肠梗阻可发生便秘,但部分梗阻时可发生腹泻.约25%的小肠梗阻患者可发生绞窄性梗阻,并在6小时内发展为坏疽,它突出表现是腹痛开始或数小时内进展成为严重的固定疼痛.

    无绞窄时,腹部是无压痛的.典型的是在痉挛疼痛发作同时有高音调的,反应强烈的蠕动.在绞窄性肠梗阻中,腹胀明显加重,腹部可有压痛,听诊发现肠鸣音消失或微弱.有时可扪及肿块.然而绞窄性肠梗阻只能通过剖腹术才被确诊.休克和少尿是严重的体征,提示绞窄性或晚期单纯性肠梗阻,必须迅速治疗.若不清楚梗阻的部位,有时结肠镜能作为直肠和盆腔检查的补充.

    仰卧位和直立位的X线检查能确定诊断.典型的小肠梗阻是小肠肠袢呈阶梯状改变,但也可见于右半结肠的梗阻病变.在立位平面上可见到肠腔的液平面.上段空肠梗阻时可能无扩张的肠袢.在闭袢型绞窄性肠梗阻(可能发生于肠扭转时)中,放射科医师可能未见扩张的肠袢而有一个提示肠梗阻的肿块.钡剂灌肠能排除结肠病变.在疑似小肠梗阻的患者中,可给予口服钡剂；然而若认为梗阻位于结肠,则禁忌从口腔给予钡剂.

    大肠梗阻症状的出现较小肠梗阻更为缓慢.逐渐加重的便秘可引起顽固性便秘和腹胀.如果回盲瓣功能完整,可无呕吐；若回盲瓣允许结肠内容物反流到回肠,则可发生呕吐(通常在症状开始几小时以后出现).腹部痉挛性疼痛位于下腹部,排便时可无粪便.

    体格检查的典型表现为腹部膨胀,伴有响亮的肠鸣,腹部无压痛,直肠空虚,可能触及与肿瘤阻塞部位一致的肿块.与小肠梗阻不同,粘连极少引起结肠梗阻.绞窄性梗阻(除扭转)是极少发生.然而,梗阻可导致腹部的明显膨隆和盲肠破裂.由肿瘤或憩室炎引起的穿孔也可发生在梗阻部位.大肠梗阻引起的全身症状远不如小肠梗阻严重；液体和电解质缺乏少见.

    如果梗阻病变是癌肿或憩室炎,则腹部平片可显示病灶近端的结肠扩张.若盲肠扩张直径达13cm,发生破裂的危险性高,应立即手术.为确定梗阻的部位应进行内镜或钡剂灌肠检查.若采用,内镜检查应先于钡剂灌肠.

    肠扭转常突然发作,可发生潜在绞窄和坏疽.盲肠扭转可通过腹部平片予以诊断,其表现为在腹部中央或左上腹部有一个大的气泡.乙状结肠扭转常见于老年人.若同时发生乙状结肠和盲肠扭转,钡剂灌肠可显示梗阻的部位,其特点是在扭曲处有一种典型的鸟嘴样畸形。