肠缺血坏死

　　本病是一种绞窄性动力性肠梗阻，以老年人居多。由于肠管可能在短时间内广泛坏死，术前诊断困难，术中需切除大量肠管，术后遗留营养障碍，故病情较一般绞窄性机械性肠梗阻更为严重。

　　【临床表现和诊断】

　　【病因与病理】

　　栓子通常堵塞在肠系膜上动脉自然狭窄部，如结肠中动脉分支处或更远的部位；而血栓形成多发生在有粥样硬化的肠系膜上动脉主干近端约lcm长的范围内。不论是栓塞或血栓形成，堵塞血管的远端分支即发生痉挛。肠粘膜不耐受缺血，急性肠系膜动脉闭塞l0分钟后，肠粘膜的超微结构即有明显改变，缺血1小时后，组织学上的改变即很清楚。粘膜坏死脱落，肠壁血液淤滞，出现发绀、水肿，大量富含蛋白质的液体渗至肠腔和腹腔。缺血后短时间内动脉血流恢复，小肠仍可具有活力，但将有明显的再灌注损伤。缺血持续长时间后，肠管平滑肌与浆膜将坏死，并出现腹膜炎。病人很快因中毒、大量体液丢失及代谢性酸中毒而发生休克。

　　治疗应及早诊断，及早治疗，包括支持疗法和手术治疗。血管造影明确病变的性质和部位后，动脉导管可保留在原位以给予血管扩张剂，并维持至手术后或栓塞病变治疗后，可有利于提高缺血肠管的成活率。肠系膜上动脉栓塞可行栓子取除术，血栓形成则可行血栓内膜切除或肠系膜上动脉一腹主动“架桥”手术。如果有肠坏死则应行肠切除术，根据肠管切除的范围及切除缘的血运情况，施行一期肠吻合或肠断端外置造口。

　　病人以往多有冠心病史或有心房纤颤，多数有动脉硬化表现。临床表现因血管阻塞的部位、性质和发生的缓急而各有不同。血管阻塞发生过程越急，范围越广，表现越严重。动脉阻塞的症状又较静脉阻塞急，且严重。

　　肠系膜血管缺血性疾病

　　发生于肠系膜动脉，特别是肠系膜上动脉者多于肠系膜静脉。可由下列麻因引起：①肠系膜上动脉栓塞，栓子多来自心脏，如心肌梗死后的壁栓，心瓣膜病、心剧纤颤心内膜炎等，也可来自主动脉壁上的粥样斑块；②肠系膜上动脉血栓形成，大多在动脉硬化性阻塞或狭窄的基础上发生；③肠系膜上静脉血栓形成，可继发于腹腔感染、肝硬变门静脉压致血流淤滞、真性红细胞增多症、高凝状态及外伤或手术造成血管损伤等。

　　剧烈的腹部绞痛是最开始的症状，难以用一般药物所缓解，可以是全腹性或局限性。早期由于肠痉挛所致，此后因肠坏死，疼痛转为持续性。伴有频繁呕吐，呕吐物多为血性。部分病人有腹泻，并排出暗红色血便。病人的早期症状明显且严重，但腹部体征与其不相称，是急性肠缺血的特征。开始时腹软不胀，有轻压痛；此后腹部逐渐膨胀，压痛明显，肠鸣音消失，出现腹膜刺激征，表明已发生肠缺血坏死。病人很快出现休克征象。

　　化验室检查，白细胞计数在20×109／L以上，并有血液浓缩和代谢性酸中毒表现。腹腔穿刺可抽出血性液体。腹部X线平片在早期仅显示肠腔轻度或中度胀气，当有肠坏死时，腹腔内有大量积液，平片显示密度增高。腹部选择性动脉造影对本病有较高的诊断价值，不仅能帮助诊断，还可鉴别是动脉栓塞、血栓形成或血管痉挛。

　　急性肠系膜血管缺血性疾病，临床常因认识不足而误诊，一旦发生广泛肠缺血坏死，预后凶险，死亡率很高。短肠综合征、再栓塞、肠外瘘、胃肠道出血、局限性肠纤维化狭窄肠缺血坏死等是术后可能发生的并发症。