肠系膜上静脉血栓形成

　　因静脉血栓形成需要一个过程，所以MVT的患者临床症状的发展较为缓慢。起病初觉腹部不适或腹部隐痛，缺乏特异性。下列症状可作为早诊的参考1）无明显原因厌食、恶心。（2）腹胀，腹部隐痛不适，并有持续性加重的趋势；有时有缓解，但缓解后疼痛加重。（3）腹部体征与症状不符，无固定压痛点。（4）肠鸣音可亢进，亦可减弱。（5）白细胞和血小板计数升高。（6）用一般解痉、止痛药无效。（7）脾切除术后是该病易患因素，此时应高度怀疑本病。

　　该病早期诊断困难，国外报告早期诊断误诊率90%～95%，待考虑本病时已进入坏死期或手术中探查证实。

　　4 诊断

　　3.3 坏死期 若进展期未得到明确诊断和有效治疗，就会迅速进入晚期，肠管出现长度不等的坏死，可继发穿孔，引起严重的弥漫性腹膜炎，表现为剧烈全腹痛伴腹胀，呕吐咖啡色液体，血便。查体一般情况差，腹部膨隆，腹肌高度紧张，压痛、反跳痛明显，腹部拒按，腹水征阳性，肠鸣音减弱或消失。腹穿可抽出血性混浊液体，病人呈现不同程度的中毒性休克状。

　　3.2 进展期 由于血栓进一步发展，病程发展明显加快，病人的症状多突然加重，腹痛剧烈，呈持续性，但定位不确切，一般止痛药物无效，可伴有腹胀、恶心、呕吐。进展早期病人症状明显，但体征少，腹部有不固定的深压痛，即腹痛程度和体征不成正比，无明显腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征。此期病人病情发展较快，变化也较多，若对本病认识不，加上检查项目和水平的限制，易误诊为胰腺炎、肠梗阻等。此期肠管尚无坏死，若能及时明确诊断，给予有效治疗，溶栓和抗凝等措施，多能避免肠管坏死及其它并发症。

　　3.1 前驱期 MVT起病较徐缓，常有数日乃至数月的非特异性前驱症状，如腹痛、腹胀、恶心、腹泻，此期内肠系膜静脉内血栓尚未累及病变血管旁的侧支血管和肠管之直小血管，肠管活力一般尚存在，其病程因病变进展情况而异，而此时腹部体征轻微，此期患者几乎百分之百被误诊为其他病变。一般对症处理不见好转，患者有血液高凝状态或凝血功能障碍等情况时，应想到有无MVT之可能。

　　3 临床表现

　　MVT大多数发生在肠系膜上静脉及其分支内，肠系膜下静脉血栓形成发生率仅为5%～6%。大肠因经肾静脉、脾静脉及半奇静脉与体循环间存在侧支循环，从而很少因MVT而发生肠梗塞。血栓常起源于系膜的弓状静脉，沿弓向前伸展。当肠系膜的直小静脉及肠壁下血管内血栓形成时，便可发生小肠出血性梗塞。MVT所致的小肠梗塞常是节段性的，少数为全小肠受累，其病理改变为肠粘膜下充血水肿，肠粘膜面出血及局灶性坏死。小肠壁增厚，其内充满黑色血液。梗塞的小肠与正常小肠间的界限为逐步过渡性。受累的肠系膜也明显增厚，厚达3～5cm，呈橡胶样变，系膜内有淤血斑块，切面有新旧血栓自横断的静脉内溢出。肠系膜小动脉常发生痉挛，但未闭塞。腹腔内有血性渗液。显微镜下，早期见小肠壁内明显出血灶，伴有粘膜损伤。晚 期全层肠壁梗塞，静脉内充满新旧血栓。液体量的丢失是MVT的重要生理病理变化，患者表现为血液浓缩，少数可发生酸碱平衡紊乱。

　　2 肠系膜上静脉血栓形成病理

　　MVT可发生于任何年龄，文献中报告最小者为出生后4天，最大者为88岁，而最常见的年龄为30～70岁。性别分布上，男性略多于女性，约1.5∶1。MVT可分为原发性和继发性两类。（1）原发性MVT，约占20%～25%，原因不十分清楚，可能与先天性凝血功能障碍有关。多有AT-Ⅲ、蛋白C、蛋白S缺乏现象，发病前可有下肢深静脉血栓形成病史。原发性MVT可认为是全身血栓形成的一个组成部分。（2）继发性MVT，多与其它疾病导致的血液高凝状态或凝血功能障碍有关，约80%可找到诱因。常见诱因：①门脉高压，各种原因造成的门静脉压力增高使肠系膜静脉血流缓慢，易形成血栓。②腹、盆腔感染、败血症，炎症造成肠系膜动静脉壁水肿，管壁变窄，动脉血流减少，静脉血流缓慢，细菌释放的凝血因子、外毒素可造成血液的高凝状态，形成MVT。③腹部手术及外伤，以脾切除术后最常见。手术及外伤可损伤肠系膜使之发生炎症反应。脾切除术后造成血小板增多，可形成MVT。④腹部肿瘤（胰腺、结肠肿瘤），Johnson报告27%MVT患者合并恶性肿瘤，机理不清，考虑与肿瘤造成高凝状态有关。⑤口服避孕药，雌激素可使血管内膜增生，静脉血流缓慢，血小板及纤溶系统异常，而造成高凝状态。

　　1 肠系膜上静脉血栓形成病因

　　肠系膜静脉血栓形成（Mesenteric Venous Thrombosis，MVT）临床不常见，多起病较缓，症状不典型，早期体征不明显。由于病情进展引起绞窄性肠梗阻，病情严重，病死率高，是一种早期难以诊断的危重急腹症。我国从20世纪80年代以后陆续有一些报道，迄今约逾100例。从目前临床情况来看，对该病还缺乏足够的认识，在诊治方面还存在不少问题，为了避免误诊、误治，有必要将该病的临床经过特点与诊治做进一步的阐述。

　　肠系膜上静脉血栓形成的诊断与治疗