二尖瓣疾病的手术适应证

     一、导言

　　对患有二尖瓣疾病的患者进行手术，需要考虑病人症状的轻重、心功能以及手术方式。本章将阐述如何综合考虑这三种因素选择外科手术治疗。需要注意的是，迄今还没有一项大规模的对照试验来研究用外科手术治疗瓣膜疾病。大部分对手术效果的认识来自于手术疗效的报道，进行手术的病人是经过或未经过筛选的。

        二、二尖瓣返流

       （一）手术目的

　　如同所有的瓣膜疾病，二尖瓣返流增加心脏负荷，最终只能靠外科手术恢复瓣膜的完整。手术时机不易把握，一方面，手术本身有一定的风险性，若再植入人工瓣膜，又会带来人工瓣膜所固有的风险性，因此应尽量拖延手术时间。另一方面，一旦心脏负荷长时间过重，左室功能出现不可逆转的损害后再行手术，效果就会大打折扣。有些病人左室功能严重受损，已不适于手术治疗。

　　在手术方式的选择上，瓣膜修复比瓣膜置换更常用。瓣膜修补不需要置入人工瓣膜，有助于保护左室功能，适用于二尖瓣返流的两种极端情况。一是无症状的早期患者，左室功能正常，瓣膜修补可以使疾病痊愈，无需严密随访，也不需要置入人工瓣膜，另一情况是病人左室功能严重受损，特别是腱索断裂而不适合行二尖瓣置换术者，此时修补手术可以取得良好效果。然而对于大多数病人，二尖瓣疾病外科手术治疗的目的是减轻患者的症状，或防止无症状患者左室功能的进一步恶化。

       （二）病因学

　　二尖瓣装置包括二尖瓣环、瓣叶、键索和乳头肌。其中任何一部分异常均可导致二尖瓣返流。常见的二尖瓣返流的病因包括：感染性心内膜炎、瓣膜粘液变性造成二尖瓣脱垂综合症、特发性腱索断裂、风湿性心脏病、胶原疾病（如马凡氏综合症）、冠心病所致的乳头肌缺血或坏死。查找二尖瓣返流的病因对外科手术有一定的指导作用，例如，特发性后腱索断裂患者几乎100%需接受瓣膜修补手术，若瓣膜损害由风湿热造成，修补手术效果较差，需要二尖瓣置换。

       （三） 病理生理学

　　二尖瓣返流的急性期（如特发性腱索断裂时的急性二尖瓣返流），左房和左室突然容量负荷过重，返流的血液与肺静脉回流的血液一起使左房和左室扩张。根据Frank-Starling机制，左室扩张使心肌纤维肌小节伸长，舒张未容积轻度增加，左室搏出量增加。左室收缩时有一部分血流通过二尖瓣返流到左房，有利于左室排空，减小收缩未容积。舒张末容积增大和收宿未容积减小的共同作用的结果是左室射血分数增加，总搏量增加。然而当心脏收缩时只有50%的血液流入主动脉中时，则有效搏出量与以前相比减少了30%。同时，左房容量负荷过重，左房压明显增高。尽管此时患者的左室心肌收缩功能正常，甚至还可能由于交感反射而有所增强，患者仍会出现心输出量减少或肺淤血等类似左心力衰竭竭的表现。急性严重二尖瓣返流可能会导致休克和肺水肿，需在主动脉内球囊反搏的支持下行紧急二尖瓣修补或置换手术。如果患者能够在急性期维持一个相对稳定的血流动力学状态，在3-6个月内则会过渡到二尖瓣返流的慢性代偿期。

　　在二尖瓣返流的慢性代偿期，肌小节串联排列，心肌离心性肥大，心室容积增加，总搏量相应增加，进而使有效搏出量恢复正常。同时，左房由于长期的负荷过重，也逐渐扩张，左房压较前有所下降，减轻了肺於血的程度。这个阶段病人可无明显的症状，能够从事日常活动，甚至能够参加适度的体力活动。

　　这种代偿期可维持数月或数年，但持续的容量超负荷状态最终会使左室功能下降。部分是由于肌原纤维的丧失或cAMP敏感性下降。在这一阶段，由于左室收缩力下降，左室收缩未容积的增加，有效心搏出量下降，左室的扩大也会进一步加重二尖瓣返流。左房压再次升高并引起肺於血。值得注意的是，即使患者的左室功能已经减退，但在二尖瓣返流时前负荷增加，后负荷正常，这种负荷状态对病人是有利的，射血分数可以维持在正常范围之内。

       （四）二尖瓣装置的重要性

　　早在数十年前，Rushmer和Lillehei二人就已注意到二尖瓣装置在维持左心室功能方面有着重要的作用，但其还具有重要的生理功能，并对患者的治疗有一定影响，这点在最近才受到广泛重视。很明显，二尖瓣装置除了防止二尖瓣返流之外，还有更多的作用。二尖瓣装置是左心室内部框架的重要组成部分，在收缩早期，它通过牵拉腱索使左室的长轴缩短，短轴拉长，增加了射血期的前负荷。除此以外，该装置还有助于维持左心室的正常椭圆形形状，使左室能够有效的收缩。

　　腱索的断裂会直接引起左室功能下降。在以前，人们没有注意到在二尖瓣手术时需要保护腱索完整性，那时几乎所有病人在术后都出现射血分数下降。当时认为这是由于手术消除了返流，使向左房返流的低阻力通道关闭，后负荷增加的缘故。然而现在已非常明确，只要保存腱索完整性，在术中关闭同样的低阻返流通道，EF值不会下降，说明后负荷升高的理论不能解释术后EF值下降。实际上，若手术时保存腱索完整，术后左室半径是缩小的，收缩期室壁张力（后负荷）降低而不是增加（张力=压力×半径/2×厚度）。因此，保持腱索的完整性相当重要。最近一项随机研究发现，与同时切断二尖瓣的前后腱索相比，仅保存二尖瓣后叶装置部分的完整性也可以降低死亡率；并且术后的心功能也更好一些。

　　二尖瓣修补术的效果优于二尖瓣置换术，这种手术方式可以维持左室功能，使患者的手术死亡率下降，术后生存率提高，并且瓣膜修补术后血栓栓塞的发生率低，可以不用抗凝治疗，即使二尖瓣已严重损坏，不得不进行二尖瓣人工瓣膜置换，术中对腱索、尤其是对后腱索进行了保护的患者，比损伤所有腱索的患者，术后的心功能更好。

       （五） 手术适应证：

        1.二尖瓣返流的严重程度

　　大多数情况下，手术治疗仅限于重度二尖瓣返流。大多数轻中度二尖瓣返流（返流分数<40%）在长时期内不会引起症状，也不会造成左室功能减退。仅靠体格检查很难明确二尖瓣返流、特别是急性二尖瓣返流的严重程度。如上文所述，在急性二尖瓣返流时，心脏没有明显扩大，心前区的触诊不能发现左室搏动增强（抬举性博动）。尽管存在二尖瓣返流的杂音，但单凭杂音的强度不能判断返流的严重程度。在大多数存在重度二尖瓣返流的患者中，听诊会发现S3 ，这并不能说明患者出现了心力衰竭，可能是血液大量返流使左房压力升高，血液在高压之下快速充盈心室所致。在慢性二尖瓣返流时，除了肥胖的患者外，体检一般可发现左室扩大，收缩力增强。否则可能说明患者不存在严重的或长时间的二尖瓣返流，没有引起左室扩大。

　　在重度二尖瓣返流的慢性期，胸透可以发现心脏扩大，心电图可有左房异常和左室肥大的改变。

　　二尖瓣的心脏超声血流多普勒分析能够定量估计返流的严重程度，但在急性二尖瓣返流时，严重程度可能会被低估。这时经食管心脏超声检查会有所帮助。应该注意，多普勒血流分析只是形象地显示了二尖瓣口的血流速度，而不是真正的血流，对返流的严重程度有可能低估，也有可能高估。流速图反映了与左房大小有关的返流血液，近些年应用比较广泛。但由于众所周知的局限性，通过这项检查得出的结果最好作为半定量指标。

　　有时会出现这种情况，左心房和左心室不大，但通过多普勒检查提示二尖瓣返流严重，二者不一致，这时需要用心导管检查解决问题，左室造影能直观地观察到返流程度。注意造影剂一定要足量（至少60毫升）才能清楚地显影左室、返流程度和左房。同时冠状动脉造影还可以检查冠状动脉，观察二尖瓣返流是否由缺血引起。

        2.急性二尖瓣返流

　　几乎所有的急性重度二尖瓣返流患者均有症状，如上文所述，血流动力学的突然改变使前向血流减少，左房压升高，造成肺淤血，病人呼吸困难，端坐呼吸，运动耐力下降，全身乏力。应用血管扩张药物可有效地缓解症状，因其增加前向血流，减轻左室负荷，能部分恢复二尖瓣功能。如果血管扩张药物治疗无效，或病人由于严重失代偿，血压偏低，不能应用血管扩张剂治疗时，必需应用主动脉内气囊反搏，并且应尽早手术治疗，特别是由缺血造成的急性二尖瓣返流`。这种病人最初心力衰竭的程度可能较轻，但病情不稳定，若病变逐渐进展，难以预料其严重程度，故需严密观察，轻度二尖瓣返流的患者，其症状可通过内科药物治疗得到缓解，进入慢性代偿期后，可在数月或数年内无症状。

        3.慢性二尖瓣返流

        （1）有症状者

　　患者出现心力衰竭或运动耐量轻度下降，常常提示生理状况发生了改变，有重要的临床意义。新发生的心房颤动也很重要，心房颤动本身也可使心输出量下降，引发心力衰竭。对大多数病人来讲，出现心力衰竭症状和持续性心房颤动是二尖瓣手术的适应证，即使射血分数和左室收缩末径没有明显的进展。若患者能进行二尖瓣修补，即使症状轻微，也宜早行手术治疗，不宜将手术时机推迟到出现更严重的症状或更明显的左室功能不全时。修补瓣膜可以提高患者的生活质量，避免置入人工瓣膜，从而给患者带来各种风险。由连枷瓣叶引起的二尖瓣返流患者的猝死危险性有轻度增加，故宜早行手术。如果术前估计患者不适于作瓣膜修补手术，则应加强对病人的随访，若症状继续加重或心功能进一步恶化，需要手术恢复二尖瓣功能。

　　左室功能正常但有轻微症状的患者，如何进行下一步治疗取决于经食管心脏超声检查二尖瓣的解剖情况，这项检查是术前判断能否修补瓣膜还是必须置换瓣膜的最佳检测手段。

       （2）左室功能评估

　　在左心室收缩功能尚未发展到不可逆的损害之前纠正瓣膜病变，这是手术纠正二尖瓣返流的主要目的。但心肌收缩力很难评价， 大多数心脏病患者常用来评价左室功能的指标是射血分数，在二尖瓣返流时由于负荷状态改变，射血分数也发生了改变，掩盖了真实的情况，需要调整射血分数的正常值范围。二尖瓣返流时由于前负荷增加，故射血分数也相应增加。因此，若收缩功能正常，射血分数的正常值应为65%-75%，比正常人的偏高。Enrignez-Sarano等发现二尖瓣返流患者的射血分数低于60%时，就提示了左室功能不全，患者的远期死亡率增加。

　　心室收缩末期容积受前负荷的影响较小，已成为二尖瓣返流时评价左室功能的重要指标。当左室收缩末期直径大于45mm时，术后的死亡率和严重心力衰竭的发生率明显增加。其他研究也发现这个数值或通过左室造影测得的等效数值均具有预测价值。结合病史、体格检查和用心脏超声动态观察二尖瓣返流情况，仔细评估二尖瓣返流患者的病情，可以避免患者进展到笫夜δ懿蝗??颐腔共恢?馈Ｈ舳?獍攴盗骰颊呱溲?质?笥?.65，而左室收缩末期直径小于40mm，每年随访一次已足够，一旦于射血分数低于0.65，左室收缩末期直径大于40mm，则需多次随访。射血分数接近0.60或左室收缩期末直径接近45mm的患者，应考虑手术治疗。

        4.无症状病人的手术适应证

       （1）左室功能正常的患者

　　从表面上看，无症状并且左室功能正常的二尖瓣返流患者无需手术治疗。因为手术既不能提高这些病人的生活质量，也不会预防左室功能不全的迅速发展。但由连枷瓣叶引起的二尖瓣返流患者可能会在第二年出现症状，而且这种病人猝死的危险性有所增加。其他病人，通过评估瓣膜返流的严重程度，决定是否为手术的适应证，如果能够修补二尖瓣，则手术越早越好。这种情况与房间隔缺损很相似，在严重后果出现之前进行修补手术无需置入人工瓣膜而且手术死亡率低(〈1%)(这种严重后果在房间隔缺损患者为持续性房性心律失常和肺动脉高压，而在二尖瓣返流患者为左室功能不全)。

       （2）左室功能不全的无症状患者

　　已有左室功能不全的无症状患者，需加强随访。如果左室功能不全已发展到射血分数〈0.6，左室收缩末径〉45mm，则必须手术治疗，避免左室功能出现不可逆的损害，即使需手术置入人工瓣膜也应如此。由于已证实患者存在左室功能不全，因此应尽量保存二尖瓣装置的完整性，防止术后左室功能继续恶化。

        5.无症状的老年二尖瓣返流患者

　　年龄大于75岁的老年二尖瓣返流患者，手术死亡率增加，术后效果较差，比较危险，尤其是需要置换二尖瓣或同时伴有冠心病的老年患者。因此，有轻度左室功能不全的无症状老年患者应尽可能接受药物治疗。手术治疗仅考虑药物治疗无效且症状严重的老年患者。表3.1中总结了二尖瓣返流的手术适应证。

        表3.1 严重非缺血性二尖瓣返流的无症状患者的二尖瓣手术适应证

        能施行修补手术 不能施行修补手术

        ●存在连枷瓣叶的〈75岁的二尖瓣返流患者

        ●伴有持续心房颤动的〈75岁的二尖瓣返流患者

        ●EF〈0.60或ESD〉45mm的<75岁的二尖瓣返流患者 年龄〈75且EF〈0.60或ESD〉45mm

        ESD：左室收缩末内径 EF：射血分数

　　二尖辨返流病变进展具有隐蔽性，有些患者为减轻症状，可能会无意识地调整他们的生活方式。因此，单凭病史很难发现病人的运动耐量正在逐渐减退。需要在随访时进行运动试验，客观地评价运动耐量的改变，区分真正无症状患者和无意识地避免症状的患者。

        6.终末期二尖瓣返流患者

　　有些患者在首次就诊时病变已进展到左室功能不全的终末期，出现了严重充血性心力衰竭的症状，这样的病人虽然可以通过外科手术纠正二尖瓣返流，降低左房压并增加有效心搏量。但无法改善患者术后的左室功能，可能增加死亡率。我们常常很难判断是否患者的左室功能不全已非常严重，以至于不能耐受手术。这一问题取决于所选择的手术方式。如果选择二尖瓣修补手术并保存大部分二尖瓣装置的完整性，即使患者的射血分数低至30%亦能耐受手术，术后射血分数可维持在这个较低的水平。然而，如果选择二尖瓣置换手术，则射血分数〈40%的患者手术死亡率很高，手术要慎重。此外，Wisenbaugh提出，风湿性二尖瓣返流患者，如果左室收缩末径〉50mm，无论施行何种手术，术后的风险都极高。

        7.缺血所致的二尖瓣返流

　　缺血性二尖瓣返流的预后明显差于非缺血性二尖瓣返流。原因可能是并存有潜在致命性的心脏病，心肌也由于缺血而功能不全。缺血性二尖瓣返流的手术指征尚不完全清楚，一般认为，已引起休克或顽固性肺淤血的缺血性二尖瓣返流患者应行手术治疗。

        （六）药物治疗

　　应用抗生素可预防感染性心内膜炎，除此之外，其他治疗慢性二尖瓣返流的药物疗效都不肯定。血管扩张药能缓解急性二尖瓣返流患者的症状，但在治疗慢性二尖瓣返流方面，目前尚没有大规模长期随访的试验评价它的作用。有一些试验评价了血管扩张药的疗效，得出的结论不尽相同。而且，由于慢性二尖瓣返流患者的后负荷并无明显升高，因此通过减轻后负荷的机理治疗本病的效果并不确切。实际上，长期应用血管扩张药可能会导致心脏萎缩，对最终需要置换二尖瓣的患者有可能产生潜在的不利作用。

        （七） 总结

　　有严重血流动力学紊乱的急性二尖瓣返流患者应进行手术治疗，对于较轻的患者，药物治疗可能会使病人转入慢性代偿期，使手术延期。

　　出现症状的慢性二尖瓣返流一般为瓣膜手术的适应证，尤其是左室功能进行性减退或已确定可手术修补二尖瓣的患者。左室功能正常的无症状患者，如果能修补二尖瓣则应尽早手术。如果左室功能不全严重，则无论采用何种手术方式，均应手术治疗，防止心功能进一步恶化。

        三 二尖瓣狭窄

        （一） 病因学和病理生理学

　　二尖瓣狭窄的最主要的病因是风心病。在发达国家多见于40-50岁的女性，而在发展中国家风湿活动似乎危害更大，多在青少年发病。

　　随着二尖瓣狭窄的加重，舒张期左房和左室之间的压力阶差逐渐升高，同时，瓣口狭窄使左室充盈不足，心输出量下降。这时患者血流动力学有两种情况，左房压升高出现肺淤血和左室充盈减少造成的心输出量下降，极似左心力衰竭的表现。风湿活动一般不侵犯左心室。尽管心肌不受影响，却仍有1/3的患者左室收缩功能减弱，射血分数下降，可能是由于左室充盈不足，前负荷和心输出量下降，反射性地使外周血管收缩，增加了后负荷所致。在二尖瓣狭窄解除后不久，左室的射血活动将恢复正常。

　　二尖瓣狭窄患者的右室长期处于超负荷状态，而且随着左房压的升高，右室压力和肺动脉压还继续升高。由于某种未知的原因，在疾病后期，肺动脉出现可逆性的血管收缩，进一步加重了肺动脉高压，最终导致右心室衰竭。

        （二）手术适应证

　　一项随机试验的结果显示，对绝大多数二尖瓣狭窄患者而言，二尖瓣球囊成形与在心脏直视下连合部切开术的效果相似。二尖瓣球囊成形失败或瓣膜病变较重，不适于行球囊成形的患者需要考虑心脏直视手术。有时，球囊成形预期不能够成功的患者，手术能够成功。但也有些情况，不能进行瓣膜球囊成形的病变也同样不适于手术，需置换瓣膜。在考虑外科手术时还应同时考虑人工瓣膜置入的风险和并发症。

　　选择二尖瓣手术时机在很大程度上取决于症状的轻重，一旦症状分级超过NYHA分级的Ⅱ级，死亡率迅速增加，因此手术应在症状发展到Ⅲ级之前进行。此外，一些研究表明患者存在肺动脉高压会明显增加手术的危险性。因此，无症状性肺动脉高压的患者(肺动脉收缩压>50mmHg)应抓紧时间手术。在发展到严重肺动脉高压之前进行手术的患者死亡率为1-3%，无论置换瓣膜与否。

　　打算生育的年轻女性患者，最难选择手术时机。如果这些病人的二尖瓣狭窄病变严重，不适于球囊成形时，也不适于置换人工瓣膜，因为换瓣后需要抗凝，而在怀孕期，特别是怀孕前3个月内，服用华法林治疗会导致相当高的胎儿畸形发生率，也不能用每天注射肝素的方法代替华法林抗凝，在某些情况下有可能会出现严重的血栓并发症。若给年轻女性置入生物瓣，这种瓣膜可能会在10年或10年以后发生退行性变，病人不得不接受第二次手术治疗，风险性更高。这种情况无论对于病人还是医生来说都难以抉择，但最终置换瓣膜是在所难免的。

       （三）总结：

　　二尖瓣球囊成形对大多数二尖瓣狭窄患者有效。若不适于球囊成形，或球囊扩张失败的患者，症状分级超过NYHA分级Ⅱ级以上或存在肺动脉高压的患者应在直视下行二尖瓣连合部切开术或瓣膜置换术。