精索静脉曲张术并发

　　然而多数学者认为在精索内动脉、输精管动脉和提睾肌动脉三者之间存在丰富的吻合支,即使误扎了睾丸动脉,后两支足以提供睾丸足够的血供,不会有严重后果。Riccabona等比较了精索静脉结扎的4种手术方式:标准Palomo术式(经腹膜后团块结扎)、腹腔镜Palomo术式、经腹股沟手术(分离睾丸动脉)和改良Palomo术式(经腹股沟和腹膜后结扎动、静脉,并用蓝色染料标记淋巴管并分离)。经过平均52个月的随访未见睾丸萎缩,术后睾丸体积明显增大,也从侧面证明了这个观点。Grober 等研究睾丸动脉保留患者的FSH、LH、睾丸体积、术后精液分析参数变化,认为术中保留睾丸动脉与术后精液分析参数无关联。

　　从目前的文献上看只有偶发的睾丸萎缩的并发症报道,笔者认为不必刻意在手术过程中寻找睾丸动脉,只要做到手术精细,就能取得良好的效果;同时并不意味着就能大团块结扎,仍然提倡手术中尽量保护睾丸的血供,以免发生睾丸萎缩。

　　3　精索静脉曲张的复发与再发

　　精索静脉曲张的复发、再发和长时间持续呈扩张状态(无反流)是手术后不可回避的并发症,复发率10%左右,并且微创手术的复发率低于开放手术的复发率。精索静脉曲张再发定义为:手术6 个月后发生的精索静脉曲张,而不是3~6月内发生的。和水肿的随访时间一样,如果随访时间在6月内, 就有漏诊潜在的复发、再发或者长时间呈持续扩张状态的可能。复发或者再发的原因与以下因素有关:① 手术中结扎精索内静脉不完全。在手术操作中要尽量保护睾丸动脉和避开输精管,可能漏扎部分静脉分支;②手术中没有发现同侧精索静脉三组之间存在交通支而予结扎导致手术后精索静脉曲张复发,或者长时间精索内静脉呈扩张状态,可在彩色多普勒上显示术后精索内静脉内径高于手术前,或者仍然表现为阴囊上极静脉团块;③左右精索静脉可存在交通支。

　　Niedzielski等在进行开放腹膜后高位结扎精索内静脉时采用术中静脉造影的方法分辨左右交通支,结果发现177例患者中21例(12% )出现左至右侧的交通支,术中结扎这些交通支后该组患者的术后复发率仅2.8%,远远低于文献报道的11%,认为左到右的精索静脉交通支是术后复发的主要原因。手术时漏扎这些交通支,术后可出现复发、再发或者持续扩张状态,从而影响手术的效果,因而要引起术者的足够重视,特别是选择术式和切口的时候要注意。

　　4　神经损伤

　　神经损伤以前很少提及。在经腹股沟精索内静脉高位结扎术中,可能损伤的神经有髂腹股沟神经、生殖股神经,还有几乎未被提及的精索上神经和精索下神经。精索静脉曲张手术中,经腹腔镜手术过程中生殖股神经损伤的发生率在2% ~9%之间,症状表现为大腿前内侧和手术切口前外侧暂时的麻木,一般出现在手术后0~10 d(平均3 d),症状维持平均约8个月。回顾性分析表明和生殖股神经解剖变异有关。生殖股神经损伤在电刀烧灼或超声刀切开精索外膜时最容易损伤。操作不精细,过度牵拉包绕精索的组织或钳夹神经也可引起损伤。

　　髂腹股沟神经损伤未见有确切文献报道,相反, 有报道行双侧髂腹股沟神经阻滞可以降低精索静脉曲张术后的疼痛。

　　近年来,精索上神经和精索下神经在显微手术过程中被提出,并且经研究进一步指出上述神经的损伤可能导致生精细胞的凋亡。对未婚的男性患者而言,这是一个不利的并发症,而对已婚的男性患者手术时候可以有一个“有利”的效果,相当于男性计划生育,由于一般接受精索静脉曲张手术的患者多是以“不育”就诊的,故此并发症应尽力避免。

　　5　输精管损伤

　　输精管损伤是精索静脉曲张手术理论上的并发症,因为在手术中,输精管呈白色,触之质地坚韧,管状结构,明显区别于周围的血管等组织的颜色和结构,任何泌尿、男科的医师都能正确辨认,并且加以分离,避免无意钳夹。需要强调指出手术中切忌将包括输精管及其动脉等一并结扎,否则将出现最不愿意看到的结果,是严重的事故。