太阳病小陷胸汤证

盐山·张锡纯着《医学衷中参西录》　　2005年9月30日

《伤寒论》大陷胸汤后，又有小陷胸汤以治结胸之轻者，盖其证既轻，治之之方亦宜轻矣。

《伤寒论》原文︰小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。按心下之处，注疏家有谓在膈上者，有谓在膈下者，以理推之实以膈上为对。盖膈上为太阳部位，膈下则非太阳部位。且小结胸之前（百三十九节）谓︰“太阳病重发汗，而复下之，不大便五、六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹，硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之，”观此大陷胸汤所主之病，亦有从下之文，则知心上仍属胸中无疑义也。

【小陷胸汤方】黄连一两，半夏半升汤洗，栝蒌实大者一枚。

上三味，以水六升，先煮栝蒌取三升，去渣，纳诸药，煮取二升，去渣，分温三服。此证乃心君之火炽盛，铄耗心下水饮结为热痰（脉现滑象，是以知为热痰，若但有痰而不热，当现为濡象矣），而表阳又随风内陷，与之互相胶漆，停滞于心下为痞满，以杜塞心下经络，俾不流通，是以按之作痛也。为其病因由于心火炽盛，故用黄连以宁熄心火，兼以解火热之团结，又佐以半夏开痰兼能降气，栝蒌涤痰兼以清热，其药力虽远逊于大陷胸汤，而以分消心下之痞塞自能胜任有余也。然用此方者，须将栝蒌细切，连其仁皆切碎，方能将药力煎出。

此证若但痰饮痞结于心下，而脉无滑热之象者，可治以拙拟荡胸汤，惟其药剂宜斟酌减轻耳。小结胸之外，又有寒实结胸，与小结胸之因于热者迥然各异，其治法自当另商。《伤寒论》谓︰宜治以三物小陷胸汤。又谓︰白散亦可服。三物小陷胸汤《伤寒论》中未载，注疏家或疑即小陷胸汤，谓系从治之法。不知所谓从治者，如纯以热治凉，恐其格拒不受，而于纯热之中少用些些凉药为之作引也，若纯以凉治凉，是犹冰上积冰，其凝结不益坚乎？由斯知治寒实结胸，小陷胸汤断不可服，而白散可用也。爰录其方于下。

【白散方】桔梗三分，巴豆一分去皮心熬黑研如脂，贝母三分。

上三味为散，纳巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，羸者减半，病在膈上必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。

按︰方中几分之分，当读为去声，原无分量多少，如方中桔梗、贝母各三分，巴豆一分，即桔梗、贝母之分量皆比巴豆之分量多两倍，而巴豆仅得桔梗及贝母之分量三分之一也。巴豆味辛性热以攻下为用，善开冷积，是以寒实结胸当以此为主药，而佐以桔梗、贝母者，因枯梗不但能载诸药之力上行，且善开通肺中诸气管使呼吸通畅也。至贝母为治嗽要药，而实善开胸膺之间痰气郁结。至巴豆必炒黑而后用者，因巴豆性至猛烈，炒至色黑可减其猛烈之性，然犹不敢多用，所谓半钱匕者，乃三药共和之分量，折为今之分量为一分五厘，其中巴豆之分量仅二厘强，身形羸弱者又宜少用，可谓慎之又慎也。

白散方中桔梗、贝母，其分量之多少无甚关系，至巴豆为方中主药，所用仅二厘强，纵是药力猛烈，亦难奏效，此盖其分量传写有误也，愚曾遇有寒实结胸，但用巴豆治愈一案，爰详细录出以征明之。一人年近三旬，胸中素多痰饮，平时呼吸其喉间恒有痰声。时当孟春上旬，冒寒外出，受凉太过，急急还家，即卧床上，歇息移时，呼之吃饭不应，视之有似昏睡，呼吸之间痰声漉漉，手摇之使醒，张目不能言，自以手摩胸际，呼吸大有窒碍。延医治之，以为痰厥，概治以痰厥诸方皆无效。及愚视之，抚其四肢冰冷，其脉沉细欲无，因晓其家人曰︰此寒实结胸证，非用《伤寒论》白散不可。遂急购巴豆去皮及心，炒黑捣烂，纸裹数层，压去其油（药局中名为巴豆霜，恐药局制不如法，故自制之），秤准一分五厘，开水送下，移时胸中有开通之声，呼吸顿形顺利，可作哼声，进米汤半碗。翌晨又服一剂，大便通下，病大轻减，脉象已起，四肢已温，可以发言，至言从前精神昏愦似无知觉，此时觉胸中似满闷。遂又为开干姜、桂枝尖、人参、浓朴诸药为一方，俾多服数剂以善其后。

如畏巴豆之猛烈不敢轻用，愚又有变通之法，试再举一案以明之。

一妇人年近四旬，素患寒饮，平素喜服干姜、桂枝等药。时当严冬，因在冷屋察点屋中家具为时甚久，忽昏仆于地，舁诸床上，自犹能言，谓适才觉凉气上冲遂至昏仆，今则觉呼吸十分努力气息始通，当速用药救我，言际忽又昏愦，气息几断。时愚正在其村为他家治病，急求为诊视，其脉微细若无，不足四至，询知其素日禀赋及此次得病之由，知其为寒实结胸无疑，取药无及，急用胡椒（辛热之品能开寒结）三钱捣碎，煎两三沸，徐徐灌下，顿觉呼吸顺利，不再昏厥。遂又为疏方，干姜、生怀山药各六钱，白术、当归各四钱，桂枝尖、半夏、甘草各三钱，浓朴、陈皮各二钱，煎服两剂，病愈十之八九。又即原方略为加减，俾多服数剂以善其后。