《伤寒论》头痛证治辨析

中国中医药报　　2010年4月16日

□ 洪文旭　陕西省中医药研究院

《伤寒论》中涉及头痛见证的条文，共有17条。其中“太阳病篇”12条、“阳明病篇”、“少阳病篇”、“厥阴病篇”各1条，“霍乱病篇”2条。在这些条文中，对于头痛的论述，有的在讨论主证时提出，有的在论述兼证、变证、传变、并病或作为辨证之根据而提出。由于叙述的先后不同，方式不同，其表达的意义也不尽相同。本文拟就该书对头痛证的论述，从病因病机和辨证论治两个方面做以下辨析。

病因病机15条，归纳为4点

一是邪犯肌表：属太阳感寒证。由于六淫之中，风善行而数变，多夹寒邪袭人，太阳主表，为人身之藩篱，足太阳膀胱之经脉上循项背，若风寒客之，循经上犯，则见“脉浮，头项强痛而恶寒”(第1条)之太阳证；若风寒郁于肌表，阳气被遏，则为表实证，则见“头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘……”(第35条)；若卫气不固，肌腠失密，则为表虚证，则见“头痛，发热，汗出，恶风……”(第13条)；若太阳表邪不解，邪犯太阳，经脉不利，则头痛不除，如第56条：“伤寒不大便六七日，头痛有热……其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄……”。又如第134条：“太阳病，脉浮而动数。浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。”属少阳受邪证，由于少阳位于半表半里，邪郁少阳之半表，亦有头痛一证。如第256条：“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。”为太阳与它经并病证，若邪犯两经，太阳与它经并病，亦可因邪郁太阳，经气不利而出现头痛，如第142条：“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒……”其中“头项强痛”，则因太阳经气不利之所致。又如第92条：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。”此条“发热头痛，身体疼痛”皆为邪郁太阳，经气不利所致，然“脉反沉”，为少阴受病。太阳与少阴并病，里急于表，故“当救其里”。

二是太阳误治：太阳受病，若因误治，太阳经气不能通利，则头痛不能解除。如第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利……”此条言治不如法，邪与水结，致太阳经、腑之气皆不通畅所致之头痛项强。又如第140条：“太阳病，下之……脉细数者，头痛未止。”此条言太阳病误下之后的各种变证。“脉细数”为误下邪伤少阴。“头痛未止”，则因太阳之邪气未解。再如第110条：“太阳病二日，反躁。凡熨其背，而大汗出，大热入胃……大便已，头卓然而痛，其足心必热，谷气下流故也。”此条言太阳病误用火疗，当“大便已”病情转愈时，突然出现头痛。对此头痛的成因的认识有二：一种以成无己为代表．认为此头痛系“阳气降下，头中阳虚”所致；另一种以黄坤载为代表，认为“便通而头痛者，如炉底壅塞，火焰不升，一通则火即上炎。”总之，此头痛为误治之后，病情向愈而产生的一种变化。

三是寒饮上逆：属外感风寒，引动水饮证，若水饮内停为外邪所引动，上逆攻冲头脑，亦可致头痛。如第152条：“太阳中风，下利内逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛……”此条所言“头痛”，则因外邪引动水饮，水饮上犯所致。此头痛与表证头痛不同，其特点为“发作有时”，表证头痛，则痛无止时，属阳明中寒，饮邪上逆证。若阳虚胃寒，饮邪内聚，浊阴上逆亦为头痛。如第197条：“阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛，若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。”此条所言为中阳虚寒，浊阴上逆之证。其中呕、咳、厥冷反映水饮上犯之本质，若无此类症状，则说明并无水气上逆，因而不致出现头痛。由此观之，就头痛与咳喘厥冷而言，头痛为标，呕、咳、厥冷为本。属肝寒胃虚，浊阴上泛证，因足厥阴肝脉与督脉上会于巅顶，若肝胃虚寒，浊阴不化，循经上于巅顶，则见“干呕，吐涎沫而头痛”(第378条)等证。此条头痛特点为痛在巅顶。

四是霍乱初起，亦有头痛。如第383条：“病发热头痛，身疼恶寒……此名霍乱。”此条指出了霍乱的主要证候。方有执关于“发热头痛，身疼恶寒，外感也；吐利，内伤也”的论述，对霍乱头痛的性质作出正确的解释。

辨证论治11条，列方10首

对于邪犯肌表之头痛，治以辛温解表。太阳感寒证见头项强痛，发热，汗出，恶风，脉浮缓者，予桂枝汤；若头项强痛，恶寒，体痛，呕逆，咳喘，无汗，脉紧者，予麻黄汤。若表邪未解，头痛，发热，便结者属阳明腑实者，治宜泻热通便，方用小承气汤。少阳受邪头痛，当和解表里，予小柴胡汤。太阳与它经并病，若与少阳并病之头项强痛，宜用刺法，刺大椎、肺俞、肝俞；若太阳与少阳并病之发热头痛，脉反沉者，宜回阳救逆，方用四逆汤。

对于太阳误治之头痛，病变在七日以上，“欲作再经者，针足阳明(经穴)，使经不传则愈”(第8条)。若太阳表邪不解，服桂枝汤无效，或用下法，以致头项强痛，发热无汗，而有水饮停聚之兼证者，治宜和解表里，方用桂枝去桂加茯苓白术汤；太阳下后，脉细数，头痛未止，为太阳本证，可予桂枝汤；误下成结胸者，治宜逐水破结，方用大陷胸汤；发黄者，治宜清热利湿，可予茵陈蒿汤；误用火疗而成火逆证转愈时，大便已，头卓然而痛者，可予理中丸。

对于寒饮上逆之头痛，若外感风寒，引动寒饮证，则见漐漐汗出，发作时头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，宜攻逐水饮，方用十枣汤；若阳明中寒或肝寒胃虚，浊阴上泛证，而呕、咳、厥冷，或干呕吐涎沫者，治宜散寒降逆，方用吴茱萸汤。

对于霍乱初起之头痛，证见头身疼痛，热多欲饮水者，宜外疏内利，方用五苓散；若寒多不用水者，宜温中散寒，方用理中丸。

（文中条文序号均依宋本《伤寒论》）