从多角度诠释经典——对《伤寒论》第279条的学习思考

中国中医药报　　2010年11月5日

□ 高建忠　山西中医学院第二中医院

《伤寒论》第279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”对于此条所述之证，有人认为是太阳病，但有人认为是太阴病，到底应该是哪个对呢？

从太阳病作解

本条文叙述精简明晰，随文释义，似也不难理解。但仔细分析，本太阳病，当指“脉浮，头项强痛而恶寒”，主要指桂枝汤证或麻黄汤证。这两个方证通常会见到口中和，口不苦，咽不痛。从“医反下之”分析，可能伴见大便偏干，或大便数日未行。在误下之前，患者并未见里热征象。如果这种误下是用大黄、芒硝，甚或甘遂等寒性泻下药，误下后应当出现里虚寒表现，也就是出现典型的太阴病，“腹满而吐，食不下”，“时腹自痛”以及“自利”。治疗应当用以干姜、附子为主药的“四逆辈”。而本条文中，误下后出现了需要用寒凉药芍药和大黄所治的“腹满时痛”和“大实痛”，可见这种腹痛为热痛而非寒痛。而这种热痛的出现，寒性泻下药是无法引起的。这样，我们可以推导出这里误下所用的泻药应当是热性药，也就是以巴豆类药物为主的热性泻药。

既然是热性泻药引起的腹痛，热属外来而非内生，加之病程较短，治疗当属较易，用寒性之芍药、大黄当能应手而愈。这样说来，条文中“腹满时痛”并非太阴病之“时腹自痛”，方中桂枝汤也并非为太阴病而设，也非治疗腹痛之需要，而是为治疗“太阳病”而设，因误下后太阳表证仍在。

从上述分析，我们可以认为：本条所治为太阳病而见里实热。胡希恕先生即持类似观点。《胡希恕伤寒论讲座》：“他这个本来是太阳病，误下引邪入里，这个腹满是实满，不是虚满，这个痛也是实痛，也不是虚痛……如果实满实痛轻微者，用芍药就行，他表不解你得配合桂枝汤啊，所以桂枝汤加重芍药就可以了。要是大实大满，那你非通大便不可，还得加大黄啊。”

冯世纶在解析本条时也明确指出本条所论方证属阳证而非阴证。《中国汤液经方》：“太阳病宜汗不宜下，医者不依法发汗，而反下之，使表邪陷于里，而为表里并病，因使腹满时痛。属太阴者，以腹满时痛的症状言也。其实此腹满并非太阴病的虚满，此时痛，亦并非太阴病的寒痛，是阳证而非阴证。以表未解，故以桂枝汤以解外，加量芍药以治腹满痛。若大实痛，为太阳阳明合病，宜更加大黄以下之。”

临床上，对于发热类疾病，伴见腹胀、腹痛、便干者，我们也常用桂枝汤合小承气汤加减治疗，腹痛甚者我们经常会适当重用芍药，这种用方用药法其实即可视为用桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤加减。对于部分皮肤病，既表现为在表的太阳病，同时又见里证者，也多有使用桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤的机会。理论上讲，既然柴胡加芒硝汤、大柴胡汤主治证仍以少阳病为主，那么桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤主治证也以太阳为主，是可以讲得通的。

从太阴病作解

很多注家认为本条方证当属太阴病。如陈修园在《伤寒论浅注》中指出：“本太阳病，医反下之，太阳之气陷于太阴之地中，因而腹满时痛时止者，乃太阳转属太阴也。宜启下陷之阳以和不通之络，以桂枝加芍药汤主之。若满甚而为大实，常痛不定以时者，此脾胃相连，不为太阴之开，便为阳明之合。以桂枝加大黄汤主之，权开阳明之捷径，以去脾家之腐秽。”临床上，桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤确实也常用于没有发热、恶寒的里证。

但是，单用太阴病似乎又不能顺理成章地对本条作出圆满解释，因此，刘渡舟先生很巧妙地从肝脾不和、气血不和角度入手作解。《伤寒论诠解》：“若属太阴虚寒，寒湿内阻，升降失常的症候，则应见吐利。而今不见吐利，只见腹满时痛，说明非为阳虚寒湿之证，而是太阴脾脏气血阴阳不和，肝木乘土之证。”

桂枝汤，外可调和营卫，内可调和脾胃、调和阴阳，这是被历代医家临床实证的。同时，桂枝入肝，暖肝平木；芍药走肝，养肝柔肝，桂枝汤又有很好的调和肝脾功能的作用。基于此，以桂枝汤为主方加味而成的桂枝加芍药汤也常用于肝脾不和、气血不和的内伤杂病。刘渡舟先生的解释也是从临床而来、符合临床实践的。

两种说法都有其存在意义

同一方证，同一条文，从太阳病作解，从太阴病作解，看似水火不容，而又都可以经得起临床的检验。为什么？笔者认为，这一问题从外感和内伤角度可以圆满破解。从太阳病作解，适用于外感病；从太阴病作解，适用于内伤病。桂枝加芍药汤用于外感病重在祛邪，用于内伤病重在调和。

当然，这种解释并非《伤寒论》原文本义，但笔者认为只要是可以指导临证的理论，都有其存在的意义，这也可以看作是对经典的一种发展吧。