妊娠期糖尿病

　　妊娠期糖尿病：

　　(一)发病原因

　　妊娠期糖尿病是指妊娠期间发现或发病的糖耐量异常，空腹血糖异常和糖尿病的总称，妊娠期糖尿病的控制不良可以导致严重的母体和胎儿近期和远期并发症和合并症，目前研究表明，年龄，肥胖，种族，不良生育史和糖尿病家族史是影响妊娠期糖尿病的主要因素。

　　1.年龄因素 高龄妊娠是目前公认的妊娠期糖尿病的主要危险因素，Vereellini等发现，年龄在40岁及以上的孕妇发生妊娠期糖尿病的危险是20～30岁孕妇的8.2倍，其他学者还有较多的类似发现，年龄因素除影响糖尿病的发生外，年龄越大，孕妇诊断妊娠期糖尿病的孕周越小，Berkovitz等发现，在孕24周前诊断糖尿病的孕妇中，30岁及以上的孕妇占63.7%，而孕24周以后诊断的仅占45.2%(P<0.01=。

　　2.肥胖 肥胖是发生糖耐量减低和糖尿病的重要的危险因素，对于妊娠期糖尿病也不例外，其他环境因素如年龄，经济，文化水平及饮食结构等因素都与肥胖有协同作用。

　　目前衡量肥胖的指标常用体质指数(BMI)，由于目前向心性肥胖越来越受到重视，腰围，髋围和腰髋比(waist-hipratio，WHR)已经成为重要的指标，特别是WHR，Jang等研究结果显示，BMI≥20.9的孕妇患妊娠期糖尿病的危险是BMI≤19.1者的2倍，Berkovitz等研究发现，BMI>32.9的孕妇的糖尿病的危险是BMI于27.3～32.9组的2.82倍，是BMI<27.3者的3.82倍，Branchtein等对孕28周既往无糖尿病病史的孕妇的一项研究显示，WHR和腰围每增加1个标准差，前者为0.06，后者为8cm，血糖水平分别升高0.11mmol/L和0.13mmol/L，Zhang等以WHR 0.629～0.705为参考对妊娠前孕妇WHR与妊娠期糖尿病的关系进行研究发现，WHR 0.706～0.742组相对危险度为2.74，WHR 0.743～1.020组为4.02，该研究说明，WHR可能是妊娠期糖尿病极其重要的危险因素。

　　3.种族 和成人的2型糖尿病与种族的关系类似，妊娠期糖尿病具有明显的地域性和种族相关性，与欧洲白人妇女的妊娠期糖尿病的患病率相比，印度次大陆，亚洲，阿拉伯和黑人分别为前者的11倍，8倍，6倍和6倍，种族因素除由遗传因素造成外，不能除外经济文化，饮食习惯等因素在其中的作用。

　　4.糖尿病家族史和不良产科病史 糖尿病家族史是妊娠期糖尿病的危险因素，有糖尿病家族史者妊娠期糖尿病的危险是无糖尿病家族史者的1.55倍，一级亲属中有糖尿病家族史者升高到2.89倍。

　　产科因素中与妊娠期糖尿病有关的因素有高产次，巨大儿，死产史，重要的先天畸形和妊娠期糖尿病史，具有这些病史的孕妇患糖尿病的危险是正常孕妇的2.0倍，5.8倍，8.5倍，22.5倍和23.2倍。

　　总之，妊娠期糖尿病的病因很复杂，而且这些因素与非妊娠期的2型糖尿病有明显的相似之处。

　　(二)发病机制

　　妊娠期糖尿病是于妊娠期诊断的糖耐量减低和糖尿病的总和，糖耐量减低的程度随妊娠进展而不同，多数孕妇于产后糖耐量很快恢复正常，妊娠期糖尿病患者再次妊娠发生糖尿病的可能性很大，同时产后糖耐量恢复正常的妇女多年后诊断为2型糖尿病的几率很高，综合以上妊娠期糖尿病的特点和妊娠期糖尿病病因学特点，妊娠期糖尿病与2型糖尿病在许多方面相似，胰岛素缺陷和胰岛素抵抗是重要的发病机制，在研究妊娠期糖尿病的发病机制时，还要考虑妊娠这一特殊生理条件对妊娠期糖尿病的影响，妊娠期间特殊的内分泌和代谢变化是妊娠期糖尿病发生的重要因素。

　　1.孕妇与糖代谢有关的内分泌和代谢变化

　　(1)孕妇内分泌腺体的变化：妊娠期胰岛增大，β细胞数目增多，孕中期血浆胰岛素水平开始增高，孕末期达高峰，同时α细胞分泌的胰高血糖素同样增高，垂体的体积和重量由第7孕周开始，最终体积增加20%～40%，重量增加1倍，垂体分泌的垂体促乳素，促甲状腺素，促肾上腺素和促肾上腺皮质激素等均增加，妊娠期甲状腺呈均匀性增大，孕期增加65%，血液中结合型T3和T4的总量增加，而游离T3和T4的水平不变或略低，妊娠期肾上腺体积虽然无明显增大，但肾上腺分泌的糖皮质激素明显升高，但游离激素水平并不升高。

　　(2)胎盘的内分泌作用：胎盘除作为胎儿与母体进行物质交换的重要器官以外，还是妊娠期重要的内分泌器官，胎盘合成和分泌的胎盘生乳素，雌激素，孕激素和雄激素均与糖代谢有关，胎盘生乳素最重要，胎盘生乳素能加速脂肪分解和氧化，血中游离脂肪酸增加，加速肝脏利用甘油和脂肪酸产生糖原；胎盘生乳素可以抑制胰岛素的外周作用，使外周组织利用葡萄糖下降，升高血糖，以利胎儿利用，另外胎盘还合成胎盘胰岛素酶，胎盘胰岛素酶可以使胰岛素降解为氨基酸而失去活性。

　　妊娠期母体各内分泌腺体分泌的激素变化和胎盘分泌的生物活性物质中，仅胰岛素具有降糖作用，而胎盘生乳素，胰高血糖素，胎盘分泌的甾类激素，甲状腺激素，肾上腺皮质激素等均有拮抗胰岛素的作用，另外胎盘胰岛素酶还可以加速胰岛素降解，更加削弱了降糖机制的能力，在上述因素的共同作用下，妊娠期的糖代谢呈现以下特点：①孕妇处于相对低血糖状态，造成低血糖的原因是由于胎儿对葡萄糖的大量需求和孕妇肾脏由于肾糖阈的下降而过量滤出，所以孕妇经常出现低血糖特别是在饥饿时，低血糖随妊娠的进展而加剧，非妊娠期间的血糖值高于早期妊娠，而早期妊娠高于晚期妊娠，②孕妇处于低血糖状态，低血糖可以导致胰岛素分泌量下降，又由于血容量的增加，出现低胰岛素血症，低胰岛素血症引起脂肪分解，使游离脂肪酸和酮体升高，所以孕妇容易出现酮症或酮症酸中毒，③血糖和血胰岛素比值下降，血糖下降是导致血糖/胰岛素比值下降的一个原因，而导致该值下降的主要原因是胰岛素水平和胰岛素总量所需的增加，④妊娠期妇女给予葡萄糖负荷后，血糖峰值高于非妊娠期妇女并延迟到达，恢复正常水平时间也较长，血胰岛素的浓度变化与血糖变化类似，根据糖耐量试验，相同的糖负荷，孕妇释放的胰岛素量明显多于非妊娠状态，所以孕妇处于胰岛素抵抗状态，但这种胰岛素抵抗是多种其他激素拮抗的结果，并非胰岛素，胰岛素受体和第二信使系统异常所致，同时应该强调，这种胰岛素抵抗是正常的和生理性的，它能在维持孕妇代谢平衡和血糖正常的情况下保证胎儿生长和发育的需求。