妊娠期肝内胆汁淤积症治疗

　　妊娠期肝内胆汁淤积症治疗

　　（一）早期诊断

　　Heikkinen（1983）对正常孕妇及ICP患者CA、 CDCA C及 DCA血清浓度的研究中发现于 症状出现前即已进行观察的8例ICP，其CA、CDCA及DCA在妊娠32周已超过正常值的上限，CA：CDCA的比值大干 1，此 8例当 CA开始升高时仅 4例有轻度瘙痒，SALT增高者4例，故CA值的升高，CA：CDCA＞1及 SALT活性增加对早期诊断有一定的意义，但其实用价值不大，难以在临床上推广。

　　早期诊断上要依靠对ICP的重视，例如每次产前检杏时医师要常规询问是否有瘙痒；如有瘙痒，及时跟踪作SGPT检查，这对早期诊断有较大意义，各个医院产妇中ICP的发生率差异较大，很可能和产前检查是否重视ICP以及细致地询问、检查有关。

　　（二）胎儿监护

　　由于ICP孕妇的胎儿常在产前突然死亡，1976年Garoff 8例ICP患者分别用尿E3、HPL及AFP对胎儿监护，发现结果正常者并不能除外发生胎儿窘迫的可能，而结果异常者则需作进一步观察，故其价值有限。

　　目前对ICP胎儿的监护，一般认为胎心监护比较可靠，1981年Ammala报告用胎儿监护仪观察胎心率（ FHR）的短程变异（ short term variabilit）以预测ICP患者的胎儿窘迫。在64例ICP中，发生胎儿窘迫合5例。而FHR短程变异阳性者9例，其中属真阳性（发生胎儿窘迫）4例，其敏感度为80％，预测值为44％，故有一定意义。1982年Shaw对ICP患者亦以NST作每H监护，测胎儿肺成熟及时引产，18例胎儿均存活。1984年Laatikainen对117例 ICP患者亦以 NST进行监护，妊娠35周前每周一次，35～37周时住院每日作NST监护直至分娩为主，该117例中仅发生死胎1例，围产儿死亡率仅为 0． 7 5％，回顾 10年和 20年前，其围产儿死亡率各为 6． 4％和24％，所以围产儿死亡率的降低与监护有关。近年来对用NST监护亦有不同意见，1994年，Rioseco的研究表明，ICP患者NST异常发生率与对照组相同，因此在产前是否应按每周一次、两次甚至在妊娠35周以后每日常规作NST监护尚待保留态度，另外1994年Guerr。等对ICP患者中有黄疽者。无黄渲者及正常孕妇的血液流速进行研究，他们发现子宫动脉、脐动脉及胎儿脑动脉的血流指数在以上3组孕妇小并无小者。问题是ICP患者的胎儿在宫内的变化往往十分突然，他们仍主张积极地监护，包括NST及胎动计数，根据多年的经验，瘙痒严重，特别是黄疸明显的孕妇，其胎儿死亡率高，因此，对该类患者住院后，我们便及早给以每日地塞米松10mg，静脉注射，连续3犬，以后每周重复，当已达37周时即主动干预，以剖宫产终止妊娠，对上次妊娠因ICP而胎儿成新生儿死亡者采取更为积极的手段， 当妊娠达35周时即考虑终止妊娠。因此，ICP因产儿死亡率逐年下降，1％4年时为67．6%， 1985～1986年及1987～1989年各为33．1%及17%，至1990年后已无因 CP而发生围产儿死亡者，1994年Rrite及Rioseco 等都认为及时积极干预 有助了改善围产儿的预后。

　　（三）药物

　　1．&-腺式基一L一蛋氨酸8一腺论基一L一蛋氨酸 （S－Adenosyi－L－Meothionine，SAM）已经实验证明可 使小鼠对雌激素导致的肝脏胆汁淤积和结石生成有改善作用。对人类，SAMe可通过甲基化对雌激素 的代谢物起义活作用，它刺激膜的磷脂合成，通过 使肝浆股磷脂成分的增加防止雌激素所引起的胆汁淤积。　1984年Freeza 用800mg／d静脉注射使搔痒 减轻，SALT及胆红素均明显下降，血清胆汁酸如显着减低，停药后大约1天有复发，如用SAMe 200mg／d静脉注射效果不着。1988年Freez。等又报告在自愿者人体试验中证实SAMe可以保护雌激素敏感者的肝脏，并使胆固醇指数正常化，因此SAMe是一种生理解毒剂。1990年则masia等以SAMe 800mg/ d静脉注射，16日为一疗程，除减轻侵痒、改善肝功能外，并可降低早产率，他认为这是治疗ICP的安全有效的首选药物，但 1991年RibanItk用 SAMe并未获得理想效果，因此该药的效果尚待进一步评估。

　　2．乌素脱氧胆酸 乌索脱氧胆酸（ursodeoxy－chohc acid， UDCA）又名熊脱氧胆酸，其作用机制尚不明确，可能是改变胆汁酸池的成分，替代肝细胞膜片对细胞毒性大的有流水性的内原性胆汁酸，并抑制肠道对硫水性胆酸的重吸收，降低血胆酸水平改善胎儿环境。1992年 Palma对第一组 5名ICP每日口服 UDCAIg，共 20日，第二组另 3名每日服1g，20日后间断14日后。再服 20日，患者的瘙痒，血中总胆盐及转氨酶均有明显好转，后一组在治疗期间，瘙痒症状及肝功能均有明显改善，停药后又有反复，但第二疗程时又有改善，该药对母、儿均无副反应，产后5个月随访时，婴儿表现良好，因之疗改可以肯定。

　　3．地塞米松，地塞米松（dexamethazone）能通过胎盘抑制胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌，减少雌激素上成以减轻胆汁淤积，地塞米松还能促进胎肺成熟，以避免导产而发生的新生地呼吸窘迫综合征，1992年Hirvioja 报告对10例28～32妊娠周的 ICP，每日口服12mg地塞米松，共7大，在后3 天减量致全停药，结果所有病员瘙痒都减轻或消失、用药后1天，血清雌三醇即明显减少，用药后4人，血清雌二醇。总胆汁酸均明显降低，因此，可以用为治疗ICP的药物。

　　4．消胆胺 消胆胺（cbJestyramine）是一种 强碱的离子交换树脂，在肠腔内它与胆酸结合，形成～种人被吸收的复合体，因此防止胆酸重复进入肝-肠循环，而使血清腿酸水平降低。Heikkinen 曾用消胆胺 18g/d，治疗 ICP患者，7例中 5例瘙痒症状减轻，血CDCAA水平有所下降，且CA水平变化小 ，停药后症状又复发。

　　5．苯巴比妥 本巴比妥是一种酶诱导剂，它比位肝细驰微粒体增加葡萄糖醛酸结合的能力及肝脏消除胆红素的功能，使胆红素下降，同时，它还可以增加胆小管胆汁酸分泌的速度，并通过改变胆固醇- 7a一水解酶的活性以影胆汁的生成，1982 年 Heikkinen用苯巴比妥 100mg／d治疗12名 ICP患者，6例搔痒有不同程度减轻，SGPT轻度下降，但血CA和CDCA水平改变不大，Heikkinen认为它可能是神经通过的镇静作用而减轻瘙痒症状。