妊娠期急性脂肪肝

　　妊娠期急性脂肪肝：

　　别名：产科急性假性黄色肝萎缩,妊娠特发性脂肪肝,妊娠期肝脏脂肪变性

　　产科急性假性黄色肝萎缩,妊娠特发性脂肪肝,妊娠期肝脏脂肪变性妊娠期急性脂肪肝又称产科急性假性黄色肝萎缩，是妊娠晚期特有的致命性少见疾病。该病起病急骤，病情变化迅速，发生在妊娠28～40 周，多见于妊娠35 周左右的初产妇，妊娠期高血压疾病、双胎和男胎较易发生。

　　妊娠期急性脂肪肝又称产科急性假性黄色肝萎缩，是妊娠晚期特有的致命性少见疾病。该病起病急骤，病情变化迅速，临床表现与暴发性肝炎相似，既往文献报道母儿死亡率分别为75%和85%，但如能做到早期诊断、早期治疗、及时终止妊娠，可降低母亲死亡率，婴儿死亡率可降至58.3%。

　　起病初期仅有持续性恶心、呕吐、乏力、上腹痛或头痛，数天至1周出现黄疸且进行性加深，常无瘙痒。腹痛可局限于右上腹，也可呈弥散性。常有高血压、蛋白尿、水肿，少数人有一过性多尿和烦渴，如不分娩病情继续进展，出现凝血功能障碍(皮肤瘀点、瘀斑、消化道出血、齿龈出血等)、低血糖、意识障碍、精神症状及肝性脑病、尿少、无尿和肾功能衰竭，常于短期内死亡。

　　诊断：AFLP 易发生于妊娠晚期，初产妇、妊高征、多胎是AFLP 的高危因素，一半以上的AFLP 伴有妊高征。诊断除根据病史、临床特点外，可参考辅助检查，确诊则依赖于组织学检查。

　　实验室检查：

　　1.血常规：外周血白细胞计数升高，可达(15.0～30.0)×109/L，出现中毒颗粒，并见幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞；血小板计数减少，外周血涂片可见肥大血小板。

　　2.血清总胆红素中度或重度升高，以直接胆红素为主，一般不超过200μmol/L；血转氨酶轻度或中度升高，ALT 不超过300U/L，有酶-胆分离现象；血碱性磷酸酶明显升高；血清白蛋白偏低，β脂蛋白升高。

　　3.血糖可降至正常值的l/3～1/2，是AFLP 的一个显着特征；血氨升高，出现肝性脑病时可高达正常值的10 倍。

　　4.凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原降低。

　　5.血尿酸、肌酐和尿素氮均升高。尤其是尿酸的增高程度与肾功能不成比例，有时高尿酸血症可在AFLP 临床发作前即存在。

　　6.尿蛋白阳性，尿胆红素阴性。尿胆红素阴性是较重要的诊断之一，但尿胆红素阳性不能排除AFLP。

　　其他辅助检查：

　　1.影像学检查 B 超见肝区的弥漫性高密度区，回声强弱不均，呈雪花状，有典型的脂肪肝波形。CT 及MRI 检查可显示肝内多余的脂肪，肝实质呈均匀一致的密度减低。

　　2.病理学检查 是确诊AFLP 的唯一方法，可在B 超定位下行肝穿刺活检。

　　(1)光镜观察：肝组织学的典型改变为肝小叶结构正常，肝细胞弥漫性、微滴性脂肪变性，肝细胞肿大，以小叶中央静脉附近的肝细胞多见；胞质内散在脂肪空泡，胞核仍位于细胞中央，结构不变；可见胆汁淤积，无炎性细胞浸润。HE染色下，肝细胞呈气球样变，是本病最早的形态学改变，肝窦内可见嗜酸性小体。如肝细胞受损严重，则出现明显的坏死和炎症反应。

　　(2)电镜检查：电镜下可见线粒体明显肿大，出现破裂、疏松和嵴减少，并见类结晶包涵体。滑面和粗面内质网、高尔基体内充满脂质而膨胀。

　　处理时期的早晚与本病的预后密切相关，保守治疗母婴死亡率极高，应尽可能早期行肝穿刺确诊。到脏器衰竭后有出血倾向时做肝穿刺危险不宜进行。确诊后应迅速分娩和给予最大限度的支持治疗。

　　1.一般治疗 卧床休息，给予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物，保证足够热卡，静滴葡萄糖纠正低血糖；注意水电解质平衡，纠正酸中毒。

　　2.换血或血浆置换 国外使用3 倍于血容量的血换血，配以血液透析，对1例AFLP 多脏器衰竭患者治疗获得成功。血浆置换治疗可清除血液内的激惹因子，增补体内缺乏的凝血因子，减少血小板聚集，促进血管内皮修复，此治疗方法国外多用，并取得较好疗效。

　　3.成分输血 大量冰冻新鲜血浆治疗可获得血浆置换疗法类似效果。可根据情况给予红细胞、血小板、人血白蛋白、新鲜血等。

　　4.保肝治疗 维生素C、支链氨基酸(六合氨基酸)、三磷腺苷(ATP)、辅酶A等。

　　5.肾上腺皮质激素 短期使用以保护肾小管上皮，宜用氢化可的松每天200～300mg 静滴。

　　6.其他 根据病情应用抗凝剂和H2 受体阻滞剂，维持胃液pH＞5，不发生应激性溃疡。肾功能衰竭利尿无效后可透析疗法、人工肾等治疗。使用对肝功能影响小的抗生素，如氨苄西林6～8g/d，防治感染。

　　7.产科处理 AFLP 一旦确诊或被高度怀疑时，无论病情轻重、病情早晚，均应尽快终止妊娠，理由如下：

　　(1)本病可迅速恶化，危及母胎生命。

　　(2)AFLP 迄今尚无产前康复的先例，大多数患者的肝功能在产后迅速改善，且只有在产后才开始改善。立即分娩的措施已使母儿存活率明显升高。

　　(3)本病发生于近足月，分娩对胎儿影响不大。当AFLP 与暴发性肝炎不能鉴别时，早期终止妊娠可改善前者的预后，也不会使后者的预后更加恶化。终止妊娠的方式是经剖宫产，还是经阴道分娩，目前尚无一致意见。一般认为宫颈条件差或胎位异常者，因力求迅速分娩，多采用剖宫产，术中采取局麻或硬膜外麻醉，不用全麻以免加重肝损害。若胎死宫内，宫颈条件差，短期不能经阴道分娩的也应行剖宫产分娩。剖宫产时如凝血机制障碍，出血不止经用宫缩剂等保守治疗无效者，应行次全子宫切除。术后禁用镇静、止痛剂。若条件许可，胎盘功能好，引产阴道分娩的结果也较好。

　　一般认为AFLP 患者再次妊娠不会复发，文献报道至少有25 例AFLP 患者再次妊娠不会复发，17 例有一次正常妊娠，4 例有二次正常妊娠。但目前认为AFLP有复发可能，从1990 年以来，至少有6 例复发的报道。第1 例的二次AFLP 均通过肝活检证实。第2 例的前两次妊娠发生AFLP，因剖宫产终止妊娠新生儿存活，但于6 个月时死亡。尸体解剖发现新生儿肝脏脂肪变性，自由脂肪酸的β氧化能力缺乏。第三次妊娠无AFLP，但新生儿也因自由脂肪酸β氧化能力缺乏而死亡。第3 例第一胎因AFLP 发生死胎。5 年后第二次妊娠，于妊娠36 周发生AFLP，急诊剖宫产，母儿预后良好。其他3 例的AFLP 复发的病例，母儿的预后均良好。因此，有AFLP 史的孕妇要告知复发的可能，在以后的妊娠中一定要加强临床和实验室的监测。在原发和复发的AFLP 中，首发症状往往十分相似。