子宫腺肌症手术

四子宫腺肌症手术、子宫腺肌症保守手术的治疗效果以及远期并发症文献报道各种子宫腺肌症保守手术的治疗效果均达50％以上，子宫病灶切除术术后2年症状缓解率64％， 而子宫病灶电凝术及子宫内膜肌层切除术均为55％。，约l2％的妇女症状复发需要切除子宫【81。子宫内膜电切术对内膜肌层交界处或者侵润较表浅的腺肌症可有效控制月经过多及痛经症状，但对深部病灶治疗效果较差，而且有报道子宫内膜切除术后造成子宫腺肌症一J，但到底腺肌症是手术后发生的还是术前已经存在的还很难判断，因为子宫内膜切除术前术后诊断都有一定困难，超声波、 MRl甚至术中活检等诊断方法，均可有假阴性结果。子宫腺肌症病灶切除以及子宫病灶电凝术的远期并发症主要为流产、早产或者妊娠期问子宫破裂。有报道患者两次子宫腺肌症病灶电凝两次术后妊娠12周子宫破裂‘81。与子宫肌瘤剔除相比，子宫腺肌症保守治疗后妊娠子宫破裂的危险更大。子宫肌瘤剔除后，正常的子宫缝合后并没有明显的肌层缺失。而子宫腺肌症病灶侵入正常肌层内，病灶的切除也导致部分正常肌层的缺失，其后果是：(1)妊娠期间子宫肌层的容量减少导致流产和早产；(2)手术后的子宫壁的瘢痕以及肌层内剩余的腺肌症病灶，影响子宫的张力和强度；(3)手术后由于病灶周围子宫肌层的缺失，切口张力增加、对合困难，导致切口周围斑子宫壁的薄弱。因此，有生育要求的子宫腺肌症患者选择保守性病灶切除或者电凝术时，一定要考虑患者病情的严重程度，权衡各种治疗的利弊。 　　(三子宫腺肌症手术)子宫内膜切除术子宫内膜肌层切除术最适合子宫内膜和子宫肌层交界处病灶的切除，或者侵润肌层较浅病灶的处理，可有效改善疼痛及月经量过多等症状。对侵润肌层较深的病灶，单纯子宫内膜切除术效果较差，可同时行腹腔镜下子宫病灶切除或者子宫肌层病灶电凝术。对无生育要求的妇女，则建议子宫切除。子宫内膜层切除的范围应包括子宫内膜全层以及内膜下2．3mm的肌层。由于子宫肌层的血管多位于5mm以上的肌层内，故肌层切除过深可以导致出血。
　　(二子宫腺肌症手术)子宫病灶电凝术子宫肌层内病灶电凝术可以引起肌层内病灶坏死，从而达到治疗目的。病灶电凝手术中很难判断电凝是否完全，因此手术不如手术切除准确。手术切除后可能将创面缝合，术后瘢痕较小。而子宫肌壁电凝术后病灶被瘢痕组织所代替，子宫壁的瘢痕宽大，弹性及强度降低。故术后妊娠有子宫破裂的机会增加‘81。40岁以上的子宫腺肌症患者，子宫肌层内病变广泛不能有效切除病灶，而患者无生育要求但希望保留子宫，可以考虑这种术式。手术的要点包括：(1)如果技术可行，应电凝子宫动脉上行支；(2)应用单极或者双极电凝钳电凝子宫病灶。理论上而言，双极电凝热传导机会较少；(3)电凝的范围和可以通过减少电流的强度和作用时间来控制。要注意子宫表面组织的坏死，以免造成日后粘连的形成，因此手术中电针绝缘部分要深入到子宫浆膜下数毫米，电针穿刺的深度、间距以及双极电极之间的距离都要控制在适当的范围。
　　对于子宫体积大、手术操作困难或者贫血的患者，术前应用促性腺激素释放素激动剂(GnRH—a)可以减少子宫血运、缩小体积、纠正贫血，有利于手术的操作。文献报道术前应用GnRH-a3月可以使子宫体积减少50．8％，有利于手术的操作ⅣJ。
　　三、子宫腺肌症保守手术方法(一)子宫腺肌瘤或者子宫病灶切除子宫腺肌症病变多为弥漫性，界限不清，彻底切除病灶几乎不可能。手术要点包括：尽量切除病变组织，判断病变组织是否切净可根据组织的外观、质地以及血运情况综合考虑。由于手术切口张力通常较大，不易对合。故如果切口较长，腹腔镜下缝合比较困难，可以开腹手术完成。单纯的子宫腺肌症病灶切除术术后疼痛缓解率低，复发率高。因此要寻找有效的辅助手术方法。手术可以从减少子宫血运使病灶萎缩或者阻断子宫神经通路减轻痛觉的神经传导来考虑。子宫同时受交感神经及副交感神经的双重支配，而这些神经纤维通过宫骶韧带进入宫旁，在宫颈的后侧方形成Frabkenhauser神经丛。来自盆腔神经丛的近心端的纤维在骶胛上方形成腹壁下神经丛及腹壁中神经丛，然后再形成腹壁上神经丛，即所谓“骶前神经”。子宫的痛觉神经与交感神经及副交感神经伴行，阻断这些痛觉神经的通路，可能阻断痛觉的神经冲动信号向中枢的传导，从而减轻症状。常用的阻断神经通路的方法包括下子宫神经阻断术(uterine nerve ablation，UNA)以及骶前神经切断术(pre—sacral neuromectomy,PSN)。系统文献复习表明腹腔镜下两种神经阻断方法对中线部位疼痛的近期有效率均在80％以上，一年后的远期有效率，LPSN高于LUNA[41。LUNA手术操作较为简单，而LPSN手术风险较大，需要更多的手术技术。LPSN的并发症包括血管损伤、便秘、泌尿系统症状以及乳糜腹水等。文献报道[5]通过血管介入栓塞子宫动脉可有效缓解子宫腺肌症的症状，但子宫腺肌症常常内异症，血管介入治疗不能同时处理盆腔内异症。而且如果子宫病灶广泛，子宫动脉栓塞后病灶大面积坏死，可引起发热腹痛等症状。在腹腔镜手术切除子宫腺肌瘤的同时，阻断子宫的供血动脉可以有以下优点：(1)获得组织病理学证实；(2)减灭病灶减小子宫体积，减轻术后因为病灶坏死引起的吸收热；(3)可以同时处理内异症。故手术的效果理论上应优于单纯的子宫腺肌症病灶切除术或者子宫动脉栓塞术。北京协和医院总结近2年开展腹腔镜下子宫动脉阻断术(uterine artery blockage，UAB)治疗子宫腺肌症痛经的效果，结果表明腹腔镜下子宫腺肌症病灶切除加上UAB术后痛经缓解率效果优于单纯手术切除者。术后3月、6月及l2月，UAB组与非UAB痛经的缓解率分别为83．3％(10／12)，50％(7／14)；83．3％(5／6)，33．5％(5／13)以及40％(215)，2／6 f33．3％)16J。对手术的满意率：UAB组75％，非UAB组50％。由于该研究病例样本较小，故还需要扩大样本进行多中心的研究以进一步明确UAB在子宫腺肌症治疗中的价值。但对年轻有生育要求的患者，选择子宫动脉阻断术还要慎重考虑，因为子宫动脉阻断术有时可能影响卵巢的血供。
　　子宫切除可通过阴道、腹腔镜或者开腹完成如果没有合并内异症，可以选择阴式子宫切除术，有研究表明阴式子宫切除比腹腔镜子宫切除手术时间更短、费用更低而两种术式手术效果相当。但要注意的是，阴式手术如果技术不熟练，则术中出血以及术后发热的机会增多，因此选择阴式手术要考虑术者的经验。阴道手术的最大的缺陷就是不能探查盆腔的情况、不能有效处理同时存在的内异症及附件的病变、对大子宫的处理也有一定的困难。而腹腔镜子宫切除术不仅能全面了解盆腔情况，而且对同时存在的盆腔内异症和附件病变都能同时处理，因此适应症更广。因此子宫腺肌症腹腔镜子宫切除有着不可替代的优点。如果术者没有熟练的腹腔镜或者阴道手术经验、子宫体积大、粘连重时，最好选择开腹子宫切除术，以保证手术的安全性。
　　二、子宫切除术的手术指征及途径的选择如果腺肌症患者无生育要求，且病变广泛、症状重保守治疗无效、合并子宫肌瘤或者存在子宫内膜癌的高危因素如家族史、肥胖、糖尿病或者多囊卵巢综合症的情况下，建议行子宫切除术。以全子宫切除为首选，一般不主张部分子宫切除。原因有以下几点：1、子宫颈腺肌症的残留；2、不能有效切除同时存在的内异症。约半数以上的子宫腺肌症同时存在内异症，而内异症的病灶常常位于子宫颈后方及宫骶韧带处，部分子宫切除术由于保留了宫颈，导致内异症病灶的残留以及术后疼痛症状的持续存在；3、发生子宫颈病变的可能。近年来宫颈病变发病率的上升以及年轻化，宫颈病变的发生成为不可忽视的健康问题。在考虑宫颈去留问题时也需要是否存在宫颈病变的高危因素如人乳头状病毒(HPV)感染等。与部分子宫切除比较，子宫切除特别是腹腔镜子宫切除手术的风险更大，并发症特别是输尿管损伤、膀胱损伤及出血的机会增多，因此需要更多的手术经验和技巧。
　　子宫腺肌症是指子宫肌层内存在子宫内膜腺体和问质，在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生，形成弥漫病变或者局限性病变(子宫腺肌瘤)。 子宫腺肌症好发于30～50岁的妇女，发病率从8．8％～31％不等[1]0痛经和月经量过多为主要表现。药物包括口服避孕药、丹那唑、孕三烯酮、促性腺激素释放素激动剂(GnRH．a)常常用来控制子宫腺肌症的症状。而对药物无效的患者，则应选择手术治疗。手术治疗包括根治手术和保守手术。根治性手术即为子宫切除术，保守手术包括腺肌症病灶(腺肌瘤)切除术、子宫内膜及肌层切除术、腹腔镜下下子宫肌层电凝术等。由于子宫腺肌症病变广泛且与正常肌层无明显界限，保守性手术一般难以切净或者消除病灶，失败率或者复发率高。手术方式的选择要考虑患者的年龄、生育要求、病灶的部位及范围、患者的意愿以及医生的手术经验。 一、子宫腺肌症的术前评估子宫腺肌症的临床诊断主要根据临床症状体征、影像学检查如超声波、MRl以及血清标记物如 CAl25等来综合考虑。术前对子宫腺肌症范围和部位的准确评估，还缺乏有效的手段。子宫腺肌症的主要临床表现为痛经、月经量增多以及子宫增大。子宫腺肌典型的超声波表现为子宫增大，肌层回声不均，通常子宫后壁增厚明显，内膜线前移。MRl诊断腺肌症的标准‘21为：子宫内存在界线不清、信号强度低的病灶，T2加权影像可有高信号强度的病灶，内膜与肌层交界区增厚大于12mm。因此保守手术切除或者破坏病灶的彻底性的评估存在一定的困难。子宫切除由于可能彻底切除病灶，因此是治疗子宫腺肌症最常用的手术方法；而保守性手术虽然不能彻底去除病灶，但可减灭病灶、缩小子宫的体积，从而达到缓解症状的目的，适合那些希望保留子宫的患者。