子宫腺肌病治疗新进展

2.3.2 腹腔镜下病灶切除配合GnRHa治疗 林金芳［27］等对4例严重子宫腺肌病合并盆腔子宫内膜异位症、盆腔粘连不孕的患者，采用腹腔镜下病灶切除，粘连松解，再配合GnRHa治疗6个月，4例不孕患者中有3例恢复4次正常月经后怀孕，1例足月剖宫产出一3150g男婴，1例孕30周因并发子宫腺肌病先兆子宫破裂紧急行剖宫产终止，另1例正常孕28周，最后1例已恢复了2次正常月经。Devlieyer［28］等报道，腹腔镜下病灶切除（也称减细胞术）配合GnRHa治疗子宫腺肌病合并不孕，已有4例新生儿诞生。笔者认为减细胞术后激素治疗的高成功率归于术后增加了病灶组织血供，增强了机体的免疫功能，从而提高了激素的敏感性。但患者受孕后也存在一些产科问题不容忽视，如产前出血、早产、子宫破裂等风险大大增加。因此，此种联合疗法仅适用于单用GnRHa治疗无效的患者，而且在术后最少避孕6个月。 　　2.3子宫腺肌病治疗新进展， 手术与药物联合治疗2.3.1 子宫内膜切除术后置入曼月乐（含左炔诺孕酮） Maia［26］等临床随机对照研究显示，在子宫内膜切除术后置入曼月乐，术后1年闭经发生率明显提高，与对照组（术后不置曼月乐）比较差异有统计学意义，且对照组术后有19%因月经过多需二次手术，而研究组无一例发生。这种联合治疗疗效好，未见明显副作用发生，适用于月经过多已近绝经的妇女。
　　2.2.5 其他 干宁悦［24］等用溴隐亭治疗子宫腺肌病合并高泌乳素血症31例取得成功，但因观察例数较少，且泌乳素与子宫腺肌病发生、发展的关系尚未明了，仍需进一步研究其机制以及溴隐亭的适用对象、最佳剂量、疗程等。刘秀峰［25］等研究报道应用中药大黄蛰虫丸治疗取得良好疗效，60例子宫腺肌病随机分为两组（两组有可比性），研究组用大黄蛰虫丸治疗，对照组用丹那唑治疗，均治疗3个月（一疗程），结果两组总的治疗有效率均为96.7%，两组疗效差异无统计学意义。中药组未见副作用，近期效果好，故有一定的应用价值。
　　2.2.4 甲氨蝶呤 洪颖［23］等报道在B超定位下行甲氨蝶呤（MTX）局部病灶及周围注射治疗子宫腺肌病取得疗效。20例患者每月注射MTX 50mg 1次，连续6个月，结果：19例痛经明显缓解（缓解率95.0%），治疗前与治疗后3个月相比，在子宫长度、厚度、厚壁厚度缩小方面差异有显着性，治疗前与治疗后6个月相比子宫长度缩小差异有非常显着性，子宫厚度、厚壁厚度缩小差异有显着性。
　　2.2.3 促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa） GnRHa是目前用来治疗子宫内膜异位症及子宫腺肌病最有效的药物。其作用与天然GnRH相同，但其活性较天然的GnRH高数倍至百倍。它是通过抑制垂体促性腺激素分泌，从而导致卵巢分泌的激素下降，而达到治疗目的。由于子宫腺肌病的发病机制可能为异位灶内多种性激素受体同时存在所致，GnRHa可下调多种性激素受体，因此可达到较好的治疗效果。目前上市的有达必佳、抑那通、诺雷德、达菲林等，均为长效缓释或控释剂。国产短效药有阿拉瑞林和那法瑞林。此类药口服无活性，通过鼻腔喷雾或注射给药。不良反应主要为雌激素过低所引起的潮热、阴道干燥、性欲减退、抑郁、记忆力减退及骨质丢失等，使患者不能坚持长期用药。为了减少副作用，故主张需应用GnRHa达3个月以上者，应采用新的“改进的GnRHa治疗方案［22］”，新方案包括“反加疗法（add-back therapy)”，即在治疗过程中同时加用雌、孕激素；“反减疗法（draw-back therapy)”，即在疗程中减少GnRHa的剂量；“延长间隔给药法（extended-interval dosing regimen)”，旨在调整GnRHa的治疗剂量与用药间隔。新方案治疗使体内雌激素水平达到一个“窗口剂量”，既不影响子宫腺肌病的治疗，又可最大限度地减轻低雌激素所带来的副作用。
　　2.2.2 丹那唑 Ota［10，11］等研究发现子宫腺肌病患者体内有高效价的自身抗体，应用丹那唑能引起患者的自身抗体下降，以丹那唑治疗400mg/d共16周，血清中免疫指标特别是C3补体水平下降，从而证实了该药的治疗作用。Takebayashi［20］等用丹那唑悬液局部注射宫颈治疗子宫腺肌病，4周后临床症状得以改善，24周后全部症状均改善。Igarashi［21］报道使用含丹那唑的宫内节育器治疗子宫腺肌病也取得了良好效果。不但治疗后子宫体积缩小，痛经减轻，而且治疗后有病例受孕。笔者认为局部使用丹那唑不抑制排卵，其作用原理主要是丹那唑对异位内膜组织直接发挥作用，抑制DNA合成，介导细胞凋亡。局部用药未见口服给药的常规副作用、男性化表现及肝功能异常。
　　2.2子宫腺肌病治疗新进展 药物治疗2.2.1 孕激素 一般认为子宫腺肌病不同于子宫内膜异位症，因其腺体来源于基底层子宫内膜，故对孕激素反应不敏感，且全身用药有突破出血、体重增加等副作用。近年来局部用药研究越来越多。何淑明［19］等采用宫腔放置释放左旋18-甲基炔诺酮IUD治疗子宫腺肌病，取得了较好疗效，显着减轻了阴道流血、痛经程度，血浆CA125水平较术前也明显降低，点滴出血为常见的副作用，一般能耐受，对年轻不生育需保留生育功能的患者值得推广。
　　2.1.4 子宫动脉栓塞术 子宫动脉栓塞术是近年来新开展的保守手术治疗方法，栓塞术为希望保留子宫尤其是希望保留生育功能的患者带来了福音，适用于诊断明确、有症状的子宫腺肌病患者。Kim［18］等分析43例子宫腺肌病的栓塞治疗疗效，术后在痛经程度、月经量、子宫体积方面与术前比较差异有统计学意义，术后95.2%的患者痛经明显减轻，95.0%的患者月经量明显减少，子宫体积平均缩小32.5%［治疗前（321.7±142.0）cm3，治疗后子宫体积（216.7±130.1）cm3］。子宫动脉栓塞治疗近期疗效明显，对于中远期疗效仍在观察中，少数病例已存在复发问题。另外，放射线对卵巢的影响有待进一步研究。
　　2.1.3 腺肌病病灶切除术 腹腔镜下腺肌病切除Donnez［16］已有报道，他把231例直肠隔内膜异位结节归于腺肌病范围内，行镜下病灶切除，除3例直肠损伤外均取得满意效果。Morita［17］等研究表明对病灶边界清楚的腺肌病者尤其是腺肌瘤患者行腹腔镜下病灶切除术，手术后第一次行经痛经和月经过多现象均消失，仅住院3天，术中术后未见并发症发生。它适用于希望怀孕的妇女，但不能根治子宫腺肌病。
　　2.1.2 子宫内膜切除术 宫腔镜下子宫内膜切除术（同时切除浅层病灶）最适合于无生育要求有明显月经过多的患者。McCausland［15］报道50例因月经量增多行宫腔镜下子宫内膜切除术，发现可以将穿透浅肌层的病灶切除而达到治疗目的，但浸入较深者则效果不佳。所以主张此法治疗前应先行阴式B超或MRI检查了解病灶在肌层内的深度。
　　2.1子宫腺肌病治疗新进展， 手术治疗2.1.1 子宫切除术 手术切除子宫是治疗子宫腺肌病的最为有效而彻底的方法。全子宫切除为选择的子宫切除方式。有人报道部分子宫切除（即子宫次全切）因宫颈的保留可能造成病灶切除的不彻底而导致腺肌病复发，故一般主张全子宫切除。全子宫切除有经腹式、阴式或腹腔镜辅助下子宫切除法。对于简单的子宫腺肌病（粘连不十分重）腹腔镜手术的术中出血量和术后住院天数小于开腹手术，两者差异有显着性［14］。
　　治疗子宫腺肌病好发年龄段在40～50岁，绝大多数患者已完成了生育，加之临床症状痛经及月经过多常严重，所以多少年来认为子宫切除是子宫腺肌病最为有效的治疗方法。近几年来，该病有年轻化倾向，故患者常有保留生育功能的要求，因此全子宫切除的处理虽较简单，但存在一定的局限性，药物治疗及保守手术的应用就显得十分必要。