输卵管恶性肿瘤

　　在女性生殖系统癌肿中，原发性输卵管癌仅占0.1%~0.5%。有人统计输卵管恶性肿瘤84.4%来自其它部位，主要是子宫内膜癌和卵巢癌。原发性输卵管癌的术前诊断率仅2%左右，大多依赖术后病理诊断。来自其它部位的恶性肿瘤，如由腹膜播散则主要累及浆膜。如从邻近脏器原发灶通过淋巴管转移而来则可累及粘膜或肌层。其特征性表现是在淋巴管内存在癌巢。起源于子宫的子宫内膜间质肉瘤可以沿着淋巴管像蠕虫样侵犯输卵管和卵巢。乳腺癌或其它盆腔外恶性肿瘤则可通过血道播散到输卵管。偶尔子宫颈鳞癌可以通过原位扩散的形式一直延伸到宫腔和输卵管粘膜，甚至到达卵巢表面。输卵管原发性鳞癌则是极为罕见的。如果一个大的卵巢原发性肿瘤伴有同样类型的输卵管和子宫腔内肿瘤，说明输卵管就好像是一个通道，为肿瘤从卵巢向子宫腔扩散提供了条件。

　　输卵管原发性恶性肿瘤虽然比转移性肿瘤少见，但常常造成临床和病理医师诊断的困难。

　　一、输卵管原发性腺癌

　　临床表现 原发性输卵管癌由于术前诊断困难，故很少能在原位癌阶段被诊断并手术。病人年龄多数在50~70岁，有浆液性或浆液血性阴道排液、下腹部疼痛及盆腔肿块。部分病人宫颈、阴道涂片的细胞学检查可见恶性细胞，b超和腹部ct可见附件肿块。为防止肿瘤扩散，一般不主张对这类病人作子宫输卵管造影，虽然准确的术前诊断是困难的，但有时宫颈、阴道细胞学检查阳性，而诊断性刮宫和宫颈活检又明确排除宫腔内和宫颈恶性肿瘤时，可提示有输卵管癌的可能。

　　病理改变

　　【巨检】 输卵管癌约70%发生于壶腹部，30%位于峡部。近端癌易累及子宫，而远端癌则易向卵巢和主动脉旁淋巴结群扩散。病变输卵管明显增粗，往往只有在切开管腔后，才能排除输卵管积水或输卵管卵巢脓肿。但输卵管癌的浆膜面常光滑而无粘连。病变管腔内通常充满乳头状或实性的肿瘤组织，从而使管径增粗，半数病例伞端仍开放。

　　双侧性输卵管癌相对来说是常见的，其原因不明。某种共同的致癌因素可能引起肿瘤在双侧输卵管内多中心性长，或者是由于一侧输卵管向另一侧输卵管逆行性的淋巴道扩散。双侧性输卵管癌在0~ⅱ期病人仅占7%，而ⅲ~n期病人可达3%，说明转移可能是双侧性癌的主要原因。

　　【镜检】 原发性输卵管癌绝大多数是浆液性腺癌。偶尔也可出现子宫内膜样腺癌，透明细胞癌，鳞状上皮癌和移行上皮癌。腺棘癌和腺鳞癌是指在腺癌中分别出现良性或恶性鳞状上皮。输卵管绒毛膜上皮癌，可在输卵管妊娠或宫内妊娠的基础上发生，文献中大约有30例报告。

　　输卵管浆液性腺癌镜下为腺泡状、乳头状或髓样癌结构，多种结构成分的混合十分常见。上皮细胞拥挤堆积伴核明显的多形性，核染色质增加和核分裂相几乎见于所有病例。有时可见正常输卵管上皮向肿瘤性上皮的移行过渡。肿瘤细胞的粘液分泌通常不明显，但偶尔瘤细胞可有粘液分泌。

　　肿瘤的组织学分级对预后影响不大，但临床分期与预后关系密切。

　　鉴别诊断

　　1、输卵管上皮良性增生和原位癌的鉴别：

　　典型的输卵管腺癌很容易诊断，但输卵管上皮早期癌变和良性瘤样增生之间的鉴别有时十分困难。以往有人认为输卵管上皮细胞核的拥挤、堆积、复层化和异型改变即为原位癌，但有人指出，18.5%输卵管切除标本，局部区域均可见上述良性增生性改变。常同时伴有输卵管炎症，但少数基本正常的输卵管上皮也可出现这类改变。有时部分区域的上皮乳头状增生类似于乳腺管内乳头状瘤病的结核，可有乳头搭桥、腺管形成和胞浆嗜酸性变等情况。由于上述各类病变与慢性输卵管炎和输卵管结核 关系密切，因此只有当出现大量乳头、核分裂相和明显的核异型性时，才应考虑为原位癌。