宫颈脱落

TBS报告方式首次推出并在国内部分地区应用于临床已有十多年。目前可认为报告内容直观、易懂、具体，与传统巴氏分类分级比较，更能较准确地决定对所检患者的进一步处理。在TBS诊断中，正确认识宫内节育器的反应性细胞改变(Reactive Cellular Changesassociated with intrauterine device,IUD)十分重要。IUD细胞形似黏膜细胞，与宫内膜、输卵管和卵巢的腺癌细胞有时难以准确判定其性质［3］。在非典型性异常改变的形态学诊断中，带有很大的主观性［4］，因此常需要结合其他辅助检查才能明确细胞的良恶性变化。分子水平的研究［5］显示，AgNOR是核仁中嗜银性非组蛋白，与核糖体的形成及细胞内蛋白质的合成关系密切，可用来反映核仁结构和功能改变，并反映细胞增生分化及癌变过程中细胞内蛋白合成及代谢活性的变化，并应用于鉴别良恶性病变、癌前病变、区别肿瘤类型或预测预后。Sakai YI等人在研究宫颈上皮内瘤变形态学检测评估中发现：含1个点的细胞数目随着宫颈上皮内瘤变分级加重而减少，含4个或4个以上点的细胞数目随着宫颈上皮内瘤变分级加重而增加。其结果提示［6］：在区别宫颈上皮内瘤变的分级上，计数为4个或4个以上点的细胞是有着重要价值的参数。本研究结果发现：正常细胞和反应性细胞、感染性细胞AgNOR颗粒大小均数／100个核为小于3，而鳞状上皮、腺上皮异常细胞AgNOR颗粒数均在3以上。统计结果显示：正常细胞、反应性细胞与鳞状上皮细胞LSIL、HSIL、鳞癌组颗粒大小有差别。与腺上皮异常组颗粒大小亦有统计学差异，提示TBS诊断细胞病变时，AgNOR染色可进一步帮助判断细胞的性质。由于实验观察例数不足，各期异常病变与年龄关系未予分析，对于ASCUS与LSIL、HSIL、鳞癌之间；ASCUS与反应性细胞之间；AGUS与腺癌之间；AGUS与反应性细胞之间以及ASCUS与AGUS之间等是否有差别需进一步的研究。

　　4 讨论
　　正常细胞组、感染性细胞组、反应性细胞组、鳞状上皮细胞(ASCUS、LSIL、HSIL和鳞癌)组与腺上皮细胞(AGUS和腺癌)组多组间每个细胞AgNOR颗粒平均数比较(H检验)H＝30．11，P＜0．05，组间差异有显著性。组间两两比较，其中正常细胞组与感染性细胞、反应性细胞组间(H检验)H＝4．21,P＞0．05，差异无显著性。正常细胞与鳞状上皮细胞(ASCUS、LSIL、HSIL和鳞癌)组间、腺上皮细胞(AGUS和腺癌)组间(H检验)H＝42.17，P＜0.05，差异有显著性。
　　表1。表1 宫颈脱落细胞TBS诊断和AgNOR染色结果TBS诊断（略）
　　3 结果见
　　每例取宫颈同一部位同时做涂片2张，一张送病理科立即用95％酒精固定30 min行巴氏染色，封片后按巴氏标准诊断报告。另一张用95％酒精固定并酸化后按AgNOR染色法进行染色:新配制明胶硝酸银溶液(1％甲酸水溶液与明胶2 g配制成明胶甲酸液，按容积1∶2与50%硝酸银水溶液混合)，在室温下滴于涂片上染色，湿盒避光作用30 min(25 ℃)，再用去离子水反复冲洗，常规脱水后二甲苯透明封片。油镜下观察涂片细胞核及胞质背景为淡黄色，AgNOR颗粒呈棕黑色位于细胞核和核仁内，可呈两种形态:一种为团块状(主核仁)，另一种呈散在于细胞核内的小颗粒(卫星颗粒)，两种均需计数，随机计算100个细胞内颗粒总数，再换算成每个细胞内AgNOR平均数。
　　2.2 方法
　　2003年1月至2003年12月我院门诊就诊已婚妇女320例，年龄20岁~58岁之间，平均为39．1岁。
　　2.1 对象
　　2 对象与方法
　　宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病率及病死率是妇女死亡的首要原因，居世界第三位。宫颈癌的早期诊断对改变预后有根本的意义。自从George N Papanicolaou及Traut(1945)报道采用宫颈脱落细胞检查可有效地鉴别宫颈赘生物和筛选宫颈上皮异常，数十年来巴氏细胞染色诊断法成为早期发现宫颈病变的首选方法。1967年Richartr提出子宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasiaⅠ、Ⅱ、Ⅲ，CIN Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)作为子宫颈癌前病变的统一名称，被WHO采用并推广。巴氏法的缺点是：以级别来表示细胞学改变的程度易造成假象，似乎每个级别之间有严格的区别，使临床医生根据分类级别的特定范围来处理患者，实际上Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级之间没有一个严格的客观标准，主观因素较多。对癌前病变也无明确规定，可疑癌是指可疑浸润癌还是CIN不明确。不典型细胞全部作为良性细胞学改变也欠妥，因为偶然也见到轻度不典型增生伴微小浸润癌的病例。为了改变细胞学涂片的分类法，1987年美国国际癌症协会在马利兰的Bethesda举行会议，提出了(The Bethesda System)TBS分类，改良了以下三个方面：将宫颈涂片制作的质量作为细胞学检查结果报告的一部分；引进了鳞状上皮内病变(Squamous Intraepithelial lesion,SIL)的观念；提出治疗建议。1991年美国国际癌症协会再次评价TBS的实际应用价值，并作了修正，提出了完善的诊断标准及标本质量描述法。TBS分类法：根据标本是否有清楚明确的标签，适当的临床信息，制片技术的质量，细胞的组成是否含移行带成分及保存好的上皮细胞数量是否占玻片总面积的10％以上。标本划分为满意、满意但有缺陷、不满意3类。描述性诊断包括：正常细胞学涂片；良性细胞学涂片，包括各类微生物感染、炎症、宫内节育器及放疗后的反应性和修复性改变；鳞状上皮细胞异常；腺体细胞异常；来源于子宫外的其他恶性肿瘤。鳞状上皮异常又分为：不典型鳞状上皮细胞性质未定(Atypical squamous cells of undetermined significance,ASCUS),细胞异常较反应性改变更明显，但未达到SIL的程度，可以是增生活跃的良性改变或潜在恶性改变，不能对其进行明确分类。低度鳞状上皮内病变(Lowgrade squamous intraepithelial lesion,LSIL) ,相当于CIN Ⅰ或轻度不典型增生，同时包括HPV感染。高度鳞状上皮内病变(Highgrade squamous intraepithelial lesion,HSIL),相当于CINⅡ、Ⅲ或中、重度不典型增生及原位癌。腺体细胞异常又分为：卵泡中期以及绝经期出现良性子宫内膜细胞或间质细胞。此时应除外子宫内膜息肉、节育环、绝经后激素治疗、子宫内膜增生过长或子宫内膜癌。不典型腺体细胞性质未定(Atypical glandular cell of undetcrmined significance，AGUS)，细胞呈子宫内膜样或子宫颈内膜样分化伴不典型增生细胞核。这种细胞不同于反应性或修复性改变，也无浸润性癌的特征。可能见的细胞有：不典型子宫内膜细胞，可能系反应性；不典型子宫颈内膜细胞，炎症或肿瘤；不典型子宫颈内膜细胞，性质未定；不典型子宫内膜细胞，炎症或肿瘤；不典型子宫内膜细胞，性质未定。子宫颈原位腺癌在分类中归于不典型子宫颈细胞，可能是肿瘤性子宫颈内膜腺癌、子宫内膜腺癌。TBS系统从1991年起已在美国等国家推广，我国也逐步采纳应用。近年来又推出膜式液基超薄细胞学检测技术。为诊断CIN，阴道脱落细胞学涂片应见到各种鳞状上皮异常，若疑为宫颈腺癌及腺鳞癌的癌前病变应见到不典型子宫颈内膜细胞等。随着临床医学、组织病理学的发展，TBS分类逐渐成为细胞病理学的诊断标准［1］。核仁组成区相关嗜银蛋白(Nucleolar Organizer Region Associated Argyrophil Protein,AgNOR)染色技术，是根据核仁组成区存在于细胞核仁中的DNA环因含有rRNA基因而与核仁形成有关，其主要功能是转录、合成蛋白质；由于银离子可与rRNA相关的酸性非组蛋白特异性结合，而使核仁组成区得以显示，说明与基因的活性有关，观察细胞核及核仁结构与功能变化，可作为区别良恶性病变和病理分级的重要诊断依据［2］。本研究应用TBS诊断标准和AgNOR嗜银染色定量测定宫颈病变，探讨AgNOR染色对TBS诊断宫颈脱落细胞良恶性病变中的价值，了解其在宫颈癌早期诊断中的意义。