闭经的发病原因与治疗

　　三、治疗　　（一）对症治疗　加强身体锻炼，合理安排生活、工作。避免精神紧张，消除不良刺激；增加营养，去除慢性病灶，消除患者顾虑，增强信心。哺乳期过长使子宫萎缩者，应立即停止哺乳。对引起闭经的器质性病变，应予治疗。　　（二）激素治疗　　1．调整月经周期　使用性激素促成撤药性出血，起到精神治疗目的。　　雌－孕激素序贯疗法（人工周期）：对体内雌激素水平不足，先天性性腺缺如。性腺发育不良或卵巢以上部位病变，均可用此法。一方面可使子宫内膜能合乎生理性剥脱，另一方面能刺激卵巢及垂体间的正常反馈机制。用法：乙烯雌酚0.5～1mg，每日一次，连续21天，后5天每日肌注黄体酮20mg。停药2～7天内发生撤药性出血，从出血第5天起再开始第一个周期治疗，用药同上，重复3～6个周期。　　2．诱发排卵　在调整月经周期后，采用诱发排卵。方法很多，大多数促排卵药物的效果与体内雌激素水平有关。　　⑴克罗米芬（氯菧酚胺）是一种非甾体制剂，其作用尚未明确，可能作用于下丘脑部位，与雌激素竞争受体。刺激内源性lhrh释放，促进垂体分泌fsh及lh，诱发排卵。适用于体内有雌激素而无排卵者。其排卵率及受孕率与体内雌激素水平有关；对雄激素水平低落、子宫萎缩者，宜先用小量雌激素后，可增加排卵成功率。用法：克罗米芬50mg，每日一次，连服5天，从月经周期第5天或黄体酮引起的撤药性出血第5天开始服用，停药后3～8天排卵。若无排卵，可于用药第20天加用黄体酮20mg，每天肌注一次，连续5天，使发生撤药性出血。出血后第5天开始第二周期治疗，但克罗米芬可加大量至100mg，连服5天。若仍无排卵，应改用其他药物或与其他药物合并使用。例如克罗米芬加绒毛膜促性腺激素（hcg）：用克罗米芬后第3～4天加用hcg5000iu，肌注一次，目的是为了人工造成或加强lh高峰。连续观察5～6个周期。治疗期间应测基础体温，以观察有无排卵。　　⑵促卵泡成熟素（hmg）：刺激卵泡发育，分泌雌激素。适用于垂体功能不全，促性腺激素水平低落而卵巢反应功能正常者。hmg（1支含促卵泡成熟75iu；黄体生成激素75iu（每日肌注一支，连续7～14天。可使雌激素分泌明显增高，诱发lh分泌而致排卵。用药时观察宫颈粘液结晶，5天内无结晶出现，可酌情增加药量。同时测定尿雌激素及b超监测卵泡发育，若宫颈粘液出现典型单齿状结晶、尿雌激素总量达50～100mg／24小时，卵泡直径达20mm时，可肌注hcg3000～5000iu，连续3～4天，hmg使用过量可产生腹痛、头痛及卵巢增大，甚至囊性变成破裂，遇此情况需停药。　　⑶黄体生成激素释放激素（lhrh）适用于内源性lhrh不足所造成的闭经及垂体反应正常，滤泡发育良好者。排卵作用强。对垂体性、卵巢性闭经无效。用法：模拟lh－rh的脉冲工释放生理现象，采用间歇性小剂量给药。静脉或皮下每60～90分钟注入5～10µglhrh，效果良好。　　（三）中医中药治疗　祖国医学将闭经分为肾虚、寒湿凝滞、气血亏损、气滞血瘀、痰湿及血枯六型，可根据病症辨证施治进行治疗。

　　二、诊断　　（一）病史　　　首先区分原发闭经与继发闭经。对原发闭经者，应了解其家族史，生长发育史及有无因某种严重疾病影响其发育等。对继发闭经者应了解过去月经情况、闭经期限、闭经前有无诱因、诊治情况，曾否用过内分泌治疗及对各种治疗的反应、健康状况及生育、生活和工作情况等。　　（二）体检　　1．全身情况　注意发育、营养、胖瘦、精神状态、智力与第二性征发育以及毛发多少与分布、乳房有无乳汁分泌等。必要时查视野、蝶鞍断层摄片、ct检查、染色体核型分析、腹腔镜检及有关内分泌检查等。　　2．妇科检查　注意外阴发育情况，有无畸形及内生殖器有无异常等。疑有宫颈、宫腔粘连者，可用子宫探针探测是否通畅，或做碘油造影。必要时作阴道、宫颈粘液涂片及／或内膜活检等，以初步了解性激素水平。　　（三）内分泌检查　　除外器质性病变后，可按以下步骤作有关内分泌方面的检查。　　1．孕激素试验　此系检测内源性雌激素水平，以评价体内雌激素水平及生殖道的完整性。单独用孕激素作试验，方法：黄体酮20mg，每日肌注一次，连续5天；或口服甲孕酮10mg，每日一次，连服5天，观察有无撤药性出血。用药后2～7天出现撤药性阴道出血者为阳性反应，表示生殖道发育正常，子宫内膜的功能存在，已受雌激素充分作用，因而对黄体酮能产生分泌期变化。同时说明“性腺轴”的功能基本上存在，但可能不够完善而不排卵。阴性反应不能除外子宫及生殖道异常，需作雌－孕激素试验，以进一步明确诊断。　　有条件时可测定血生乳素，如正常，可初步除外垂体肿瘤。如高于正常，特别是有泌乳情况时，应行蝶鞍层摄片，排除肿瘤可能。必要及可能时，可作ct检查，以发现垂体微小肿瘤。　　2．雌－孕激素试验　孕激素试验阴性者，可能系内源性雌激素水平不足，内膜受雌激素刺激生长不够所致。可每日口服已烯雌酚1mg，连服21天；也可用苯甲酸雌二醇，每3天肌注2mg，连用7次，最后5天肌注黄体酮每天20mg。停药后有出血者，说明体内雌激素水平不足，病变多在卵巢部位以上，需进一步寻找病因。停药后无出血者表明病变在子宫内膜。　　3．垂体促性腺激素测定　雌激素撤药出血试验阳性者，示体内雌激素水平低下，应进一步区分系因卵巢本身受抑或因下丘脑－垂体功能障碍所致。可用放免法或生物法测定促性腺激素（fsh、ln）的水平。lh低下（＜5iu／l）或认为系促性腺激素合成分泌不足，病因可能在垂体或下丘脑。fsh上升（＞40iu／l）则多与卵巢功能衰退有关。fsh值在5～30iu／l之间者，提示卵巢有滤泡存在。　　4．垂体兴奋试剂　如促性腺激素低于正常或在正常低限范围内，应辨别病变是在垂体还是在下丘脑。可用促性腺激素释放激素（gnrh）作垂体兴奋试验来加以区分。方法：试验前测lh，然后静滴lhrh100µg4小时，每15、30、60及120分钟各抽血测lh。下丘脑功能障碍者，在滴注30～45分钟lh上升，60～90分钟时下降，2～4小时内可有第二次上升，并能维持约4小时。垂体功能有缺陷时，lh虽有第一次上升，但不能维持很久，即使继续用药，也不出现第二次上升现象，说明垂体合成lh的功能受到限制。如因下丘脑受损而垂体有惰性时，开始滴药时可无反应，但在2小时左右可出现延迟反应。