妊娠高血压 综合征

脑血管意外

1.治疗：脑血栓或脑梗死与脑出血的治疗不同，故首先应明确其诊断，脑CT扫描为不可缺少者。

（1）妊高征并发脑溢血的治疗

1）保持安静，绝对卧床，不宜用呼吸抑制剂。

2）降低颅内压：由于颅内压增高可致脑疝发生。脑出血30ml以下，应用25％甘露醇250ml，每6小时一次，静脉滴注，7～10天后改用125ml，静脉滴注，继续用1周，并给予解痉、降压、抗炎治疗。如脑血肿在30ml以上，应即行开颅术。

3）解痉降压药的应用：血压过高而需用硫酸镁、柳氨苄心啶等药解痉降压；脑血肿在30ml者，脑受压明显，应在解痉、降压、脱水治疗后，即予剖宫产并行开颅手术，有利抢救病人生命。

4）止血药的应用：可用6-氨基已酸、对羧基苄胺或氨甲环酸（止血环酸）。有人反对在蛛网膜下腔出血的孕产妇患者使用抗纤溶药物，但可用钙通道阻滞剂以解除血管痉挛。

5）脑血管瘤者应在近足月妊娠时剖宫产后当即由神经外科医师行脑血管手术为最安全。

（2）妊高征并发脑血栓的治疗；此症均因患者全血及血浆粘稠度增加，血液停滞而致血栓形成。CT扫描可见大脑半球后上部、枕叶、颞叶等部位呈低密度区。其治疗以硫酸镁静脉滴注解痉、镇静并用右旋糖酐-40等扩容治疗，同时使用活血化瘀药，如脑益嗪25mg，或川芎嗪50mg，每日3次口服，取得良好效果。

2.处理

（1）治疗原则：①积极治疗妊高征，解痉，扩容，补充血制品以提高渗透压；②保守治疗1～2天，适时终止妊娠；③纠正凝血因子的不足。

（2）药物治疗

1）硫酸镁和降压药物联合应用，控制抽搐和降低血压，以防治高血压脑病。

2）肾上腺皮质激素的应用：可降低毛细血管的通透性，保护细胞溶酶体及减少血小板在脾脏内皮系统的破坏，可用氢化可的松200mg加葡萄糖液静脉滴注，如病人水肿严重，为防止水钠进一步潴留，可使用甲泼尼松40mg加葡萄糖液20ml，静脉缓注，每6～8小时一次，更为有效和安全。

3）抗血小板聚集药物：1978年Goodlin提出，凡妊娠期血小板<75×10/L（7.5万/mm3）可用阿司匹林每日85mg，可使血小板凝集功能恢复正常，血小板升高，血小板减少性紫癜可以得到纠正，然而有导致胎儿脑室内出血的危险。如用前列环素静脉滴注则可取得良好效果。首量为每分钟2ng/kg，静脉滴注，以后可每分钟8ng/kg，使舒张压控制在12kPa（90mmHg）水平，能对抗血小板凝集并有强烈的舒张血管平滑肌作用。但此药目前尚处于试用阶段。

4）输新鲜冷冻血浆：其凝血因子及抗凝血酶Ⅲ的含量多，应用后效果极好。

5）输鲜血：以温鲜血即刚由献血人抽取的鲜血为最佳，因凝血因子、血小板的含量均高，效果佳。

6）有条件者亦可静脉滴注抗凝血酶Ⅲ，剂量为每日1000～1500u，对于防止弥散性血管内凝血有益。

3.注意事项

临床医师对于有妊高征，特别是仅有水肿，但伴有肝酶升高及胆红素轻度增高、右上腹隐痛很易误诊为传染性肝炎或胆囊炎，而予以保肝治疗，对症处理，可导致延误病情。有资料表明对妊高征患者应常规测肝功能、血小板计数和外周围血涂片，一旦发现有全身不适、恶心呕吐、右上腹触痛、肝酶升高、低血小板计数，以及外周血涂片有锯齿状、皱缩的红细胞或出现小而不规则形状的红细胞碎片时，应及时诊断为HELLP综合征，给予积极处理。

弥散性血管内凝血

妊高征并发弥散性血管内凝血的治疗：原则是去除病因，此点至为重要。在解痉、降压时，应予新鲜冷冻血浆、温鲜血静脉输入以补充凝血因子。日本铃木等以抗凝血酶Ⅱ每日3000u静脉滴注，有良好效果。对于本病患者不可常规用肝素大剂量治疗，特别是平均动脉压≥18.6kPa（140mmHg）伴有DIC者，更易导致脑溢血。根据我们的临床经验，特别在刚分娩之后，应以补充凝血因子为主，使用肝素以小剂量为妥。曾有1例为双胎妊娠伴重度妊高征，产后出血不凝，实验室指标均符合DIC。在输血同时予以肝素25mg静脉滴注，血尿及阴道出血均止，又加用12.5mg肝素静脉滴注，总量仅37.5mg，但血尿及阴道出血又出现，停用肝素后，出血渐少。此例说明产科的DIC特别重要的是去除病因，则可迅速好转。不宜对妊高征的DIC在去除病因之后使用大剂量的肝素治疗。

妊高征并发肾功能衰竭

1.实验室诊断

（1）少尿期：少尿指尿量每日少于400ml。

1）尿常规：血尿、蛋白尿和管型均可出现，尿比重常固定在1.012左右。

2）血氮质增高，常以尿素氮增高最为显著。

3）电解质紊乱：以高血钾症、高血镁症、高血磷症、低血钠症和低血钙症为多见。

4）代谢性酸中毒

少尿期常需与功能性（肾前性）少尿相鉴别，以下实验结果有助于少尿期的诊断：①尿渗透浓度<250mmol/L；尿/血渗透浓度比<1.10；②尿/血尿素氮，或尿/血肌酐比<10；③肾衰指数[即尿钠/（尿/血肌酐）]>2；④尿钠>40mmol/L；⑤钠排泄分数[即（尿/血钠之比）/（尿/血肌酐之比）]所得结果乘以100，>2。

（2）多尿期：尿常规为低比重尿（1.010～1.014之间），有蛋白尿及管型尿。氮质潴留轻重不等，初期可继续加剧，之后渐下降，有脱水可致红细胞比容增高，有时可出现低血钾症。

（3）恢复期：轻度蛋白尿、肾浓度稀释功能及肾小球滤过率下降可持续很长时间。

2.并发ARF的治疗

需首先鉴别其ARF为功能性者抑或器质性者（表4）。如为功能性肾衰则首先补充血容量，解除血管痉挛。当血容量已补足，外周血压已恢复而尿量仍不增多时，应给予渗透性利尿剂，在补充血浆、白蛋白基础上予以快速静脉滴注20％甘露醇250ml，有利于消除肾小管细胞及间质水肿，解除肾小管痉挛。如每小时尿量达40ml，应继续给予甘露醇，以维持每小时100ml的尿量。同时可给予酚妥拉明或氨茶碱，以扩张血管，增加肾血流量，再加用呋塞米60～100mg，以避免心力衰竭。

如属器质性肾衰，无论是少尿期或无尿期，均需按以下原则处理。

（1）积极治疗原发病，尽快去除病因，纠正休克，改善微循环，每小时测尿量，定时测血钾及尿素氧，以便及时处理高血钾和酸中毒。

（2）严格限制入水量：过多水分进入体内可致水中毒、脑水肿及充血性心力衰竭，故必须准确记录液体出入量。每日进入体内的总液体量不可超过每日的总排出量再加500ml，以补足由皮肤、呼吸的水分蒸发。