腹腔镜 子宫肌瘤

综上所述，在术者不断提高手术技巧的同时，非气腹腹腔镜腹壁提拉器械的改进也是必要的，相信具有开腹手术及腹腔镜视野特点的非气腹内窥镜手术有着广阔的应用前景。 　　3.3 瘤腔的缝合 子宫创口出血与瘤腔的关闭至关重要，减少术中出血既可减少对腹腔的干扰又可缩短手术时间，与气腹腹腔镜下圈套器套扎瘤蒂相比，用丝线双手打结结扎瘤蒂止血更为直接、迅速有效，且使用常规开腹手术器械可很好的完成镜下子宫创面的缝合。
　　３.2 腹壁操作孔的选择 肌瘤较大时可将操作孔上移以保证手术空间，置放腹腔镜的穿刺口可上移至剑脐之间，下腹两侧操作孔一般位于左、右髂前上棘内侧，术后疤痕较隐蔽，因肌瘤位置不同也有个体差异，本组１例术中发现为子宫粘膜下肌瘤，选择了下腹正中耻骨上纵形操作孔，镜下切开子宫肌层前壁进入宫腔，切除粘膜下肌瘤，碘仿纱条经宫腔引流至阴道，再镜下缝合子宫前壁。
　　3.1 病例的选择 一般无手术禁忌，浆膜下或肌壁间肌瘤为适应证，肌瘤直径最好＜10cm，数量不限，肌瘤较大、较多时除在瘤体假包膜处注射用生理盐水稀释的催产素形成水垫外，还可在切除肌瘤前阻断双侧子宫动静脉以减少术中出血，开腹用长柄电刀及使用肌瘤钻有助于快速切除肌瘤，缩短手术时间。此外，经产妇、腹壁较松、体形较瘦者腹壁提拉效果好，术野暴露清楚。
　　气腹式腹腔镜手术时，CO2气体将腹壁及脏器压向四周，操作空间相对较大，手术野暴露清楚；免气腹技术是将前腹壁拉起，对腹腔内脏器无作用，且膈顶部提拉高度有限致使手术空间相对缩小，特别是肥胖患者，肥厚堆积的肠管及网膜容易阻挡手术野，影响手术操作，这也是手术时间相对较长的主要原因。
　　非气腹技术是利用机械力量将前腹壁提拉到一定高度形成手术空间，无需应用二氧化碳气体，从而避免了因二氧化碳可能引起的所有不良影响，扩大了手术适应证；且无漏气之虞，冲洗、吸引、吸除烟雾可随时进行；必要时可在腹壁上另开切口，利用开腹手术器械代替部分昂贵的腹腔镜专用器械协助完成腹腔镜手术，既提高了手术的安全性，又降低了住院费用。术者手指还可经操作孔触摸子宫，及时发现深部肌层肌瘤，腹腔镜 子宫肌瘤甚至有学者认为［４］，粘连形成更适于免气腹腹腔镜手术，术中术者可借助手指分解粘连，而无漏气之虑。
　　目前该手术通常在气腹腹腔镜下施术，相对于非气腹而言，由于空间密闭，腹腔镜 子宫肌瘤使用双极或单极切除肌瘤时产生的大量烟雾干扰手术视野，易造成副损伤，而反复冲洗吸引又会导致腹腔内气压下降、手术空间缩小，延长手术时间，增加出血量；关闭瘤腔需要特殊的腹腔镜缝合器械及术者的镜下缝合技巧，特殊部位（子宫后壁峡部）的瘤腔缝合往往不尽如人意；瘤体取出依赖于粉碎机等特殊器械，手术成本较高。此外，气腹可导致诸多并发症，如皮下气肿、高碳酸血症、酸中毒、肩胛酸痛、心律紊乱、下肢深静脉血栓形成等［３］。
　　3 讨 论子宫肌瘤切除术不仅保留了患者的生育能力，更重要的是维持了子宫的生理功能，保持了盆底结构的完整性，有利于患者术后的身心康复。腹腔镜子宫肌瘤切除术以患者创伤小、康复快等优势越来越多的得到医师和患者的认可。
　　2.2 手术时间、术中出血量及其相关因素 见表１。腹腔镜 子宫肌瘤除有蒂的浆膜下肌瘤外，本研究显示，最大肌瘤直径和肌瘤数量与手术时间及术中出血量呈正相关，非气腹组的平均手术时间较气腹组长，两组差异有统计学意义。两组术中平均出血量差异无统计学意义。非气腹组手术时间虽长于气腹组，但主要是因术者对腹壁机械提拉技巧不熟练，腹部操作孔的建立较气腹穿刺需时多；但进腹后使用了术者熟悉的开腹器械，切除肌瘤、进针、出针、打结及缝合关闭瘤腔更为准确，迅速有效，实际进腹后的操作时间短于气腹组，术中术者手指可通过操作孔进入腹腔辅助打结，止血效果优于气腹组。 表１ 两组最大子宫肌瘤直径与肿瘤数比较（±s）类 别例数（n）气腹组非气腹组平均手术时间（t/min)气腹组非气腹组术中平均出血量(V/ml)气腹组非气腹组肌瘤直径≥6cm185121±39156±26230±42205±12<6cm12１３１13±12132±27156±41143±19肌瘤数≤2211793±17112±1569±2278±17≥391150±41１９０350±122702.3 术后疼痛及肠管功能恢复情况 两组病例术后均未使用麻醉镇痛泵，非气腹组无季肋部及肩部胀痛患者，术后12～42h排气；气腹组27例出现季肋部及肩部胀痛，予口服诺福丁1～2片后疼痛缓解，术后18～40h排气。所有病例均无术后病率，非气腹组患者术后康复优于气腹组。