子宫动脉瘤

子宫肌瘤是生育年龄妇女常见的良性肿瘤，发病率高达20%。常见症状是月经过多，过频，经期延长，导致贫血，体质下降。特别是黏膜下肌瘤最容易引起出血，感染等。肌瘤过大还会引起盆腔压迫症状。 　　治疗子宫肌瘤的传统方法包括子宫切除术，肌瘤剔除术，肌瘤溶解，冷冻和激素治疗。子宫切除术创伤性较大，且使患者失去生育能力。肌瘤剔除术也有同样的问题，而且术后复发率达20~25%，肌瘤溶解，冷冻治疗虽然可保留子宫，但需要剖腹或腹腔镜。激素治疗虽可控制出血，但长期应用副作用大，可引起内分泌紊乱。 　　近几年出现了一种新的治疗子宫肌瘤的方法子宫动脉瘤栓塞术（Uterine arterial embolization 简称 UAE）。子宫动脉瘤栓塞术原本用于治疗急性子宫出血，1995年首次用于治疗子宫肌瘤，由于UAE方法较简单，创伤小，不影响其它治疗，应用前景广。其主要原理是：动脉造影显示子宫肌瘤患者的子宫动脉瘤明显增粗，肌瘤越大，动脉越粗，血管也更丰富。子宫肌瘤的局部血液供应主要来自左右子宫动脉瘤，双侧子宫动脉瘤供血约占93%。通过放射介入疗法，经皮做股动脉穿刺，可直接将动脉导管插至子宫动脉瘤，并注入一种永久性的栓塞微粒，阻断子宫肌瘤的血液供应，使其发生缺血改变而逐渐萎缩，甚至完全消失，从而达到治疗目的。 　　子宫动脉瘤栓塞术近期疗效显著，自1998年统计在世界范围内总有效率达90%，肿瘤体积缩小达50%，因开展时间短，随访有限，远期效果尚待观察。UAE的适应症基本于手术相同。 　　此疗法的主要优点有: 　　（1）疗效优良，特别是对出血症状为主者疗效较好，栓塞后肿瘤明显缩小且保持稳定。 　　（2）与手术相比，UAE创伤性小，技术操作简单，术后并发症发生率低，可接受性高于手术。 　　（3）UAE可保留子宫功能和正常子宫生育能力。 　　（4）UAE后不影响其它治疗，换而言之，即使栓塞失败，患者也可接受其它治疗。因此子宫动脉瘤栓塞术是一种创伤小，简便易行，疗效稳定，具有广阔前景的新疗法。 　　 　　何谓子宫肌瘤 　　子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，多发生于35～50岁。据资料统计，35岁以上妇女约20％发生子宫肌瘤，但多数患者因肌瘤小、无症状，而未能发现，临床上报告肌瘤发生率仅在4～11％之间。 　　子宫肌瘤的典型症状为月经过多与继发贫血，也有一些患者可无自觉症状。肌瘤的症状一般与股瘤生长部位、大小有密切关系。 　（一）月经增多 　　多发生于粘膜下及肌壁间肌瘤，表现为月经过多、经期延长或不规则阴道流血。引起流血增多的主要原因是：子宫内膜面积增大，因雌激素作用至子宫内膜增生，肌瘤妨碍子宫收缩，并影响血循环而使内膜充血。由于长期流血，患者常有不同程度的贫血。 　（二）下腹部包块 　　当浆膜下或壁间肌瘤增大超越盆腔时，患者多能自己扪及包块而去医院就诊，可伴有下坠感。 　（三）压迫症状 　　位于宫体下部及宫颈的肌瘤，如嵌顿于盆腔内，可压迫盆腔组织及神经，引起下腹坠痛及腰背部酸痛。肌瘤向前或向后生长，可压迫膀胱、尿道或直肠，引起尿频、排尿困难、尿潴留或便秘。当肌瘤向两侧生长，则形成阔韧带肌瘤，其压迫输尿管时，可引起输尿管或肾盂积水；如压迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水肿。 　（四）疼痛 　　比较少见，除因盆腔神经受压有疼痛外，带蒂的粘膜下肌瘤在宫腔内引起宫缩而产生疼痛，当肌瘤阻塞宫颈管，妨碍经血外流，可引起痛经。当带蒂的浆膜下肌瘤发生蒂扭转或发生于妊娠期子宫肌瘤红色变性或感染时，均可引起较剧烈之腹痛。 　（五）对妊娠及分娩的影响 　　浆膜下肌瘤一般不影响受孕，当位于子宫角的壁间肌瘤压迫输卵管间质部以及粘膜下肌瘤引起子宫内膜感染，肌瘤并发子宫内膜增生时，均可引起不孕。若能受孕，有时可因供血不足或宫腔变窄而妨碍胎儿发育，引起流产及早产。当妊娠足月时，尚可因宫腔变形至胎位不正，且肌瘤可妨碍宫缩，引起难产及产后出血等 　　如何治疗： 　　应根据患者的年龄、症状、肌瘤大小、生育情况及全身健康状况等进行全面考虑后再作决定。一般采取下列不同治疗措施。 　（一）随访观察 　　对肌瘤小于妊娠8周，无明显症状或近绝经期妇女子宫小于妊娠12周大小，月经正常，无压迫症状者可暂时观察。坚持每3个月复查一次，一般在绝经后肌瘤可逐渐萎缩。在随访期间发现肌瘤增大或症状明显时，应考虑手术治疗。 　（二）药物治疗 　　对月经量多而子宫增大约8周妊娠大小患者，在诊断性刮宫排除子宫内膜癌后，可采用雄激素治疗。雄激素有对抗雌激素，促使子宫内膜萎缩，使子肌层及血管平滑肌收缩，减少出血量之作用。常用甲基睾丸素10mg，每日一次，在经期第5天起舌下含服或口服，每月用药20天，月服总量不宜超过 300mg；或丙酸睾丸酮25mg,每周2次，肌肉注射，也可经期时每日注射25mg，连用3～5天，但每月总量不宜超过300mg，以免引起男性化。　（三）手术治疗 　　经长期保守治疗无效，或症状明显，肌瘤较大，合并贫血及生长迅速者，应考虑治疗。 　　1．肌瘤剜除术 　　适于年轻并希望生育的患者。无论浆膜下、肌壁间，甚至粘膜下肌瘤均可经腹剜除，保留子宫；脱出至阴道内的带蒂粘膜下肌瘤可经阴道将蒂切断，残端缝扎，或用长弯止血钳夹住残留蒂部，留置24小时后取除。 　　2．全子宫切除术 　　对年龄较大、症状明显，无继续生育要求的子宫肌瘤患者应作全子宫切除术。年龄在50岁左右可保留一侧正常卵巢以维持其内分泌功能 　　 　　子宫肌瘤 　 [诊断要点] 　　（一）病史 　　1．月经变化 较大的壁间肌瘤有月经过多，经期延长，周期缩短，但有规律。粘膜下肌瘤坏死感染时，有不规则阴道流血和血性白带。约1/3的病例无症状。月经过多可发生继发性贫血。 　　2．盆腔肿块 病人可自己触及或妇科检查时发现。肿块一般生长缓慢。如肿块迅速增大或绝经后又增大，应怀疑恶性变。 　　3．疼痛 多发生于浆膜下肌瘤蒂扭转；粘膜下肌瘤刺激宫缩；肌瘤红色样变；或肌瘤合并子富内膜异位症时引起痛经。较大的壁间肌瘤压迫盆腔结缔组织及神经，也可致疼痛。 　　4．压迫症状 较大肌瘤，尤其峡部或宫颈肌瘤常压迫邻近器官，可致尿频、排尿困难、尿潴留或便秘。阔韧带内的大肌瘤可压迫输尿管、骼内外静脉、神经，而引起该侧输尿管积水、肾孟积水、下肢水肿和疼痛。 　　5．其他 粘膜下肌瘤发生感染形成溃疡时，可有脓性、血性白带。约1／3病人可有不孕。 　　（二）体格检查肌瘤长大，超出骨盆腔时，可在下腹部触及。壁间或粘膜下肌瘤可使子宫均匀性胀大或呈半球形突出子宫表面，多发性壁间肌瘤可使子宫凹凸不平。肿块硬，推动宫颈时随之移动；粘膜下肌瘤脱至宫颈口可查见或触知，较大者可脱入阴道，如不仔细检查可误诊为宫颈癌。宫颈、峡部大肌瘤可将宫体上移。浆膜下肌瘤可似卵巢纤维瘤。 　　（三）辅助检查 　　1．探针检查 宫腔可增大；或发现宫腔变形，或粘膜下肌瘤阻挡探针深入。 　　2．诊断性刮宫 粘膜下小肌瘤，可感凹凸不平；长期流血应诊刮，将内膜送检以排除瘤。 　　3．子宫碘油造影 了解宫腔形太，粘膜下肌瘤呈充盈缺损。 　　4．超声波检查 可区分肥大症、卵巢肿瘤或妊娠子宫、盆腔炎症等。 　　5．下腹X线平片有助肌瘤钙化的诊断。 　　6．宫腔镜检查 可直视下，观察宫腔内情况，包括子宫内膜及粘膜下肌瘤。 　　7．腹腔镜检查 可较清楚辩认子宫肌瘤或附件肿瘤及盆腔病变。 　　[治疗要点] 　　（一）期待疗法 肌瘤较小，无症状、无并发症及变性，对健康无影响。已临近绝经期，无症状，宜行定期随访观察（3~6个月一次）。 　　（二）药物治疗 适用于年轻、要求保留生育功能的病人。绝经期妇女，肌瘤不大、症状轻；有手术指征，而目前手术禁忌证者，或不愿手术者；合并内外科情况，不能胜任手术者。药物治疗前需诊断性刮宫，排除子宫内膜恶性变。 　　（三）手术治疗 肌瘤大于3个月妊娠子宫；或症状严重，经非手术治疗无效；或疑有恶性变者，应及时手术。