结肠癌的内科治疗进展

结肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，随着生活方式的改变其发病率呈逐步上升趋势，采用综合治疗手段已经使结肠癌的死亡率有所改善。晚期结直肠癌通过支持治疗的中位生存期约4-5个月，通过采用新药、新的给药方式和靶向治疗药物，目前中位生存期已经延长到17-22个月。对于可手术切除的结肠癌，mosaic试验表明通过辅助化疗iii期的患者4年无复发生存率是61%-69.7%，ii期的患者4年无复发生存率可达81.3%-85.1%。本文根据nccn肿瘤治疗指南v.2.2006简述治疗指导原则如下：
晚期/转移性结肠癌化疗原则：
　　1、对于能耐受强烈治疗的患者，一线治疗采用一线化疗方案(如folfox、folfiri、5fu/叶酸、capox)联合贝伐单抗，二线治疗方案包括folfox、folfiri、单药伊立替康、伊立替康联合西多昔单抗，三线治疗方案包括folfox、伊立替康、伊立替康联合西多昔单抗，四线治疗为伊立替康联合西多昔单抗。若患者不能耐受强烈治疗，一线治疗采用卡陪他滨、静脉推注5fu/叶酸±贝伐单抗或静脉滴注5fu/叶酸±贝伐单抗或持续静脉滴注5fu±叶酸。视患者的功能状态决定下一步治疗，如果功能状态提高考虑行二线治疗，如果功能状态不良，采取最好的支持治疗。
　　2、一线治疗中，5fu/叶酸/奥沙利铂方案优于静脉推注5fu/叶酸/伊立替康方案。
　　3、目前的资料表明，如果使用贝伐单抗在一线治疗中出现肿瘤进展，在二线或三线治疗方案中将不再继续使用。单药贝伐单抗对结肠癌无效，失败的方案中加入贝伐单抗也无疗效，nccn治疗指南不推荐使用这些用法。使用贝伐单抗有增加出血的风险，老年患者有增加中风的风险。
　　4、伊立替康不能用于gilbert\\\s综合症的患者或胆红素升高的患者。
　　5、静脉推注的5fu/叶酸/伊立替康(ifl)方案是一个次优的方案。如果要使用该方案，应该与贝伐单抗联合。
　　6、西多昔单抗与含伊立替康方案联合是含伊立替康方案治疗失败的适应症，西多昔单抗单药也是不能耐受伊立替康治疗的适应症。egfr的检测没有预测疗效的价值，因此不推荐egfr常规检测。不应该根据患者egfr的检测结果，判断是否接受西多昔单抗治疗。
　　7、还没有资料支持贝伐单抗和单药卡陪他滨在晚期转移性结肠癌中应用。
　　8、对于肌酐清除率降低的患者，使用卡陪他滨治疗需要调整治疗剂量。
辅助化疗原则
　　1、iii期结肠癌常规进行辅助化疗，化疗方案包括5fu/叶酸、卡陪他滨、flox、folfox 4、mfolfox 6。
　　2、iii期结肠癌的辅助治疗中，卡陪他滨的疗效等同于静脉推注5fu/叶酸的疗效。
　　3、folfox方案对iii期患者有提高生存的优势，但对ii期患者还没有统计学意义上的优势。
　　4、辅助化疗中不应使用静脉滴注5fu/叶酸/伊立替康的方案。目前在辅助治疗中还没有得到使用静脉滴注5fu/叶酸/伊立替康(folfiri)方案或卡陪他滨联合方案的临床资料。
　　5、对于ii期患者是否进行辅助化疗尚存争议，辅助化疗提高生存的受益不超过5%。目前只对有复发风险的患者进行辅助化疗。在对患者进行风险评估时，要告诉患者有关预后的信息。医患之间要讨论治疗带来的潜在风险和受益。讨论的内容包括支持治疗、间接受益、治疗并发症、高危预后特征和患者的意愿。决定采取辅助治疗时，要考虑到如下因素：手术清扫的淋巴结数目、不良预后的特点(如t4病变、穿孔、瘤周淋巴血管侵犯、差分化的组织学类型)、其它合并症和预期生存的评估。