结直肠癌2004分期的探讨---第一部分

结直肠癌的分期是判断病人预后的最主要的指标。准确的分期对于患者的治疗选择和临床研究的开展都十分关键。历史上曾经使用过许多不同的结直肠分期标准，我们需要建立一个国际统一的结直肠癌分期,使得各个学科的临床专家都能够理解并掌握。
作为结直肠癌分期的标准方案，ajcc和uicc的tnm分期系统一直被美国病理学家学院，皇家病理学元，美国外科学院癌症委员会和美国国立癌症研究所所推荐。这个分期系统同时也广泛的被各个国家和地区的研究者以及全球各地的肿瘤登记机构所采纳。简而言之，这是适用于各个学科的结直肠癌分期的全球性语言。该系统有三个明显优于其它分期系统的特点:首先，这是一个由专家根据最新的研究数据归纳总结并且在不断更新的分期系统。其次，该分期系统有完备的系统使用说明和规则解释以保证该分期在全球应用的一致性。第三，该系统是多学科合作的结果,系统包括了各种现代的分期评估技术。
当前第六版的ajcc结直肠癌分期系统是基于美国国家癌症数据中心(ncd的大量最新研究数据编制的。使用最新uicc和ajcc的结直肠癌分期系统有利于统一结直肠癌的分期并有利于各地临床数据的联合分析。
1997年和2002年结直肠癌分期系统的差别
第五版ajcc分期系统认为作为预后指标,淋巴结转移远比肿瘤局部浸润的深度重要.因此,ajcc结直肠癌iii期为单一的分期。最近ncbd分析了1987年-1993 年间 50000例ajcciii期结肠癌患者的生存情况.结果发现当把iii期结肠癌分为iiia(t1或2,n1)，iiib(t3或4,n1)和iiic(任何t,n2)时, iiia期, iiib期和iiic期的５年生存率分别为59.8%，42%和27.3%。统计分析p值<０.0001，各期间具有显著差异。因此,ajcc第六版结直肠癌分期中把原来的iii期分为iiia期, iiib期和iiic期.因为iii期必须通过淋巴结受侵数目来确定,所以在结直肠癌的病理分期时,手术清扫所提供的淋巴结数目将影响分期的结果. goldstein等的一项研究表明，t3结直肠癌如术中提供15枚以下淋巴结，病检淋巴结阳性率为22%，如提供淋巴结≥15枚，淋巴结阳性率则可达85%。且在无淋巴结转移的患者中，如术中能提供更多的淋巴结则预示着患者预后更好。ajcc和美国病理学家学院建议在术中至少提供12枚淋巴结才可以进行准确的iii期划分。
结直肠癌病理分期时,有人通过前哨淋巴结或者常规清扫淋巴结免疫组化来检测淋巴结的微小转移，使部分i期或ii期结直肠癌患者肿瘤分期升高。然而现尚无明确的证据证明结直肠癌治疗策略的选择可以根据淋巴结微转移来确定。因此,ajcc和uicc继续推荐阳性淋巴结的评估应通过传统的he染色方法来确定。此外,第六版分期系统中还为将来可能出现的结直肠癌分子或者遗传分期留下了空间。
分期系统应用的普遍规则
在分期系统中，t代表尚未经过治疗的原发肿瘤在诊断和初次检查时的局部浸润范围。n代表局部淋巴结，m代表初次诊断时的远处转移情况。p代表病理分期，与之相对应的是c代表临床分期。病理分期是通过对没有经过治疗的原发肿瘤切除标本的大体和镜下病理检查得出的。临床分期一般通过一系列临床检查手段获得，包括体格检查，影像学检查，内镜检查，组织活检，手术所见，以及其他方法。临床分期一般在患者初次就诊并在治疗以前确定。临床分期确定后将不因为病情的进展而作修改。经过手术切除后，肿瘤得到病理分期.虽然病理分期一般来说更加准确,但病理分期并不能取代临床分期。当肿瘤不能得到病理分期时，临床分期将作为最终的分期。对于晚期肿瘤病人，通常采用临床和病理分期相结合的分期方法，因为远处转移的病灶多数并不会进行病理活检。
分期系统的一个普遍规则是所有肿瘤必须得到镜下的病理确诊。在uicc，如肿瘤无病理分期，只能进行临床分期，那么这个患者将另行登记。虽然结肠癌的临床分期有时比较准确，但因为结直肠的其他肿瘤也可以表现出像结肠癌一样的临床表现,所以必须有镜下病理来确诊。其他肿瘤如结直肠淋巴瘤，结肠类癌，胃肠道间质瘤，转移性肿瘤，邻近组织器官的恶性肿瘤(卵巢癌,子宫内膜癌,膀胱癌,前列腺癌)侵入胃肠道，或者阑尾肿瘤侵入到盲肠。因为这个分期系统仅仅适用于结肠和直肠的原发上皮癌，所以本分期系统均不适用于上述肿瘤。良性病变有时也可表现出类似结直肠癌的症状，如腺瘤,错构瘤,肠炎,腹腔静脉囊肿,子宫内膜异位,crohn病,大肠憩室等.
息肉切除后的结直肠癌
恶性息肉是指的是肿瘤已经穿透粘膜粘膜肌层进入粘膜下层的肿瘤.其中也包括息肉样癌，息肉样癌是头部全部为癌细胞占据的息肉。局限在上皮层或粘膜内的癌并不包括在恶性息肉中，因为这些癌不引起远处转移。在所有息肉中,恶性息肉大约占5%。恶性息肉作为早期癌(pt1)，常由内镜下行息肉切除。然而，恶性息肉仅予内镜下息肉切除,由肿瘤残留引起局部复发或淋巴结转移的发生率约在10%-20%之间.因此,息肉切除后的病理评估是十分关键的.经过仔细的病理检查后，发现以下情况者需作进一步的处理：1、低分化腺癌、印戒细胞癌、小细胞癌或未分化癌。 2、肿瘤切缘<1mm。3、癌细胞浸润薄壁小血管或淋巴管（ajcc和uicc的l1分期） 。如果病理检查时发现有上述一个或者一个以上高危因素，则在息肉切除术后发生局部淋巴结转移或者局部复发的发生率可达到10%～25%，因此此类病人应予更积极的治疗。
tnm病理评估的详细描述
ptis代表原位癌,包括局限于上皮基底膜内或侵入粘膜甚至粘膜肌层但尚未穿破粘膜肌层的肿瘤.重度不典型增生有时与上皮内癌同义,特别在一些炎性肠病中.而pt1表示肿瘤侵入粘膜下层.这里有很重要的一点需要说明.我们通常所说的原位癌一般是指尚未穿透基底膜的恶性上皮性肿瘤.而侵润癌是指已经穿透基底膜的恶性上皮性肿瘤.但在结直肠癌,原位癌和侵润癌的概念与其他上皮性肿瘤有着明显差别.这主要因为结直肠有着特殊的解剖结构.在其他上皮性肿瘤,如癌细胞已穿透基底膜进入基质则意味着癌细胞可能已通过基质内的血管淋巴管扩散转移.而在结直肠,定义原位癌的界限在粘膜肌层而不是上皮基底膜.因为只要结直肠癌仅侵润粘膜层而不进入粘膜下层,并不会增加发生局部淋巴结转移的风险.t2表示穿入但尚未完全穿透肌层的结直肠癌.t3表示肿瘤已穿透肠壁到达肠壁外软组织,但尚未穿透浆膜表面或邻近组织结构. pt3最宽松的确定标准至少需要明确肿瘤边缘和肠壁外软组织间未发现任何肠壁肌.虽然本分期并不要求测量肿瘤侵入肠壁外软组织的深度,但是很多研究显示侵入肠壁外软组织超过5mm是明显增加局部淋巴结转移风险的分界线.如肿瘤尚未侵入肠壁外软组织,仅在肠壁外软组织的血管或淋巴管中发现癌细胞侵润并不能归入pt3.但如发现肠壁外不规则的与原发灶不相连的肿瘤结节则应归为pt3.如肿瘤结节边缘光滑,则应看作局部淋巴结.
pt4分为pt4a(侵润邻近器官或组织)和pt4b(侵入壁腹膜伴或不伴邻近结构侵润,包括游离穿孔入腹腔者).在t4肿瘤中,浆膜层侵润是一个独立的不良预后因素,在一些大的临床研究中发现,pt4期患者,穿透脏层腹膜者相比于未穿透者无论未穿透者是否有远处转移,前者中期生存时间明显短于后者.shepherd等的一项研究甚至提示是否穿透浆膜层在预后估计上可能比局部淋巴结转移更重要.
尽管浆膜侵润对于预后评估十分重要,由于腹膜侵犯的评估需要细致的检查取材,因此常规病理检查通常不进行分析.事实上,浆膜刮落细胞学检查揭示多至26%的常规病检定为pt3的肿瘤浆膜刮落细胞阳性.
在显微镜下,腹膜肿瘤侵润可表现为3种类型:1.邻近肿瘤(并不是在肿瘤表面)的间皮炎症和(或)增生反应. 2.肿瘤在浆膜表面表现出来的炎症反应,间皮增生,和(或)糜烂溃疡. 3.脏层腹膜有溃疡的浆膜表面游离癌细胞.所有3种形式的腹膜侵润均与生存期的降低相关,特别是后2种类型.因此,上述第2,3种腹膜反应者应归入t4b分期中.此外,如在术中刮落肿瘤表面浆膜层细胞行细胞学检查阳性者亦可归入pt4b.
由于原发肿瘤解剖位置的不同,可以出现有浆膜侵犯伴或不伴邻近组织器官侵犯或者有邻近组织器官侵犯伴或不伴浆膜侵犯的情况.结直肠癌还可能通过浆膜或结肠系膜(如盲肠侵及乙状结肠)邻近组织器官或其他肠段,所有上述情况均归为pt4.但是,沿肠管纵轴侵入邻近肠管(如盲肠癌侵入小肠,直肠癌侵入肛管)均不影响pt分期.