大肠癌基础研究

　　 一、中医病因病机研究 中医学认为，大肠癌是因久居湿地，或寒温失调，寒气客于肠道；也可因饮食不节，恣食肥腻、醇酒厚味，或食入污浊之品，或忧思抑郁等，均可损伤脾胃，运化失司，湿热内生，湿热蕴结，淫肠道，阻寒气机，湿、热、瘀、毒凝结，日久则成积块。张珊珊对大肠癌的诊断研究发现，肠癌的舌质以青紫舌为多见，占42.8%，而舌苔则以腻苔常见(46.4%)，认为正气不足、湿毒瘀带凝结确为本病的基本病机。[1]进一步对辨证分型与免疫功能之间的关系进行研究，发现本病以正气虚弱表现为主的虚证患者，免疫功能较低，而以毒邪表现为主的实证患者，免疫功能则接近正常。 湿热、瘀毒、气血两虚、脾肾阳虚及肝肾阴虚，是大肠癌的主要发病机制。朱旭东认为，对主证为面色少或萎黄，肢倦乏力，不思纳谷，时有腹胀或腹部隐痛，大便溏 薄或夹不消化之物，或胸闷呕恶，舌苔白腻，脉细濡者，应归脾虚湿滞所致，他认为湿热和瘀毒是最基本的病因，湿热瘀毒是标，气血两虚、脾肾阳虚及肝肾阴虚是本。[2] 二、西医发病机理研究 1．p53基因  p53是1979年lane和crawford在猿猴病毒(sv40)感染的小鼠细胞中首先鉴定出能与sv40t抗原相互作用的p53蛋白而发现的，编码p53蛋白的基因称为p53基因。野生型p53蛋白的主要功能有：(1)参与细胞增殖周期的调节，抑制细胞增值。(2)诱导细胞调亡。(3)能与病毒癌蛋白结合，抑制转化细胞，有人将野生型p53基因导入结直肠癌细胞系中，结果转染p53基因后的肿瘤细胞集落花流水形成能力减低了5～10倍，但把野生型p53基因导入良性结直肠肿瘤细胞系中，则没有这一作用，一旦p53基因发生了点突变，就体裁失去这种抑制作用。[3]p53基因是目前在人类肿瘤中发现的最常见的变化的基因，已在51种人类肿瘤中发现p53基因的异常。至今已发现400多种p53基因突变类型，其中147种与胃肠道肿瘤有关，最常见的突变是点突变。结直肠癌p53基因突变率在前5%左右，[4]这种变化受检查方法的影响，同时还与肿瘤的分化程度、标本来源及临床分期等有关。应用免疫组化检测结果表明：50%结直肠癌组织的p53蛋白表达过量，良性腺瘤表达均正常。进一步检测结直肠癌细株发现；p53蛋白表达过量的细胞株所表达的p53蛋白远离为突变型p53蛋白，底量表达的细胞株中也含有突变型的细胞株p53蛋白。在结直肠癌频频出现p53基因等位缺失的同时，结直肠腺瘤的缺失率则相对少见。应用souther杂交技术检测189份结直肠癌手术标本，129份(68%)伴有p53基因缺失，并且发现一条等位基因缺失常常伴有另一条等位基因突变，表明p53基因的改变是结趄肠癌发生发展的较早期事件。[5]动态观察患者从腺瘤列癌的发展过程发现伴有p53基因等位缺失，p53基因突变还与结直肠癌的预后也有关。应用曲线分析结直肠癌患者的生存率与各基因改变的关系发现p53基因异常者生存时间较短。[6] 2．结直肠癌缺失基因(deleted gene in colorectal cancer dcc)dcc就1990年发现的，分子量为370kb，定位于18q21.3，染色体，完整的cdna全长1.4kb，含转录起始部位，信号肽基因及编码跨膜蛋白求恩的基因，至少含有29个外因子，是至今为止在人类发现的最大的肿瘤抑制基因，能通过细胞间的信息传导影响肿瘤的生长、分化、浸润及转移等。[7、8]归结起来，ddc作为抑癌基因的证据主要来自以下几方面的实验结果：(1)在结直肠癌中dcc缺失率达70%以上，(2)dcc基因几乎存在于所有正常组织中，而dcc基因表达在意8%的结直肠癌细胞系中明显减少或缺失。[9](3)在不同的结直肠癌组织中发现有dcc基因的突变。[4](4)将含有dcc基因18q转移至dcc基因缺失的结肠癌细胞中，细胞的恶性表型显著降低。[10](5)通过构建dcc基因特异反义rna转入rat-1纤维母细胞后，细胞生长速度显加快，在裸鼠中可诱发癌变。[11](6)将野生型全长或截短的dcc的cd-na结构分别转染至dcc等位缺失或表达减少的上皮细胞后，用亚硝基甲基脲转化致瘤发现只有全长dcc具有抑制至瘤特性。[12]目前认为dcc基因还可能与结直肠癌的转移有关，并极有可能成为判别断结直肠癌的恶性种度、指导术后治疗及预后的一项重要的指标。[13～17] 3．apc基因(adenomatous polyposis coli gene )fap的特点是患者常常从青年开始在结肠粘膜上皮长出数百个腺瘤性息肉,若未经治疗,则几乎无一例外都会发展为结直肠癌,为一常染色体显性遗传性疾病,约占肠癌发生率的1%.其基因定位于5q21,[18]突变主要发生在第15外显子。将5q染色体转染入结肠癌细胞株中，能有效地抑制肿瘤细胞的生长速度、集落花流水形成及裸鼠体内致癌作用，说明apc为肿瘤抑制基因。新近发现野生型apc基因可以改变结直肠癌细胞株的转化特性，[19]突变型apc基因与突变ras基因能够协同作用恶性转化小鼠结肠上皮细胞。[20] 4．mcc基因  1991年被分离，定位于5q21，与apc基因相毗邻的区域，也是一种肿瘤抑制基因。mcc表达产物由829个氨基酸组成的蛋白质，功能还不清楚。mcc基因亦是散发性结直肠癌的常见变化基因之一，约35%～45%，[21]而且也结直肠癌基因改变的早期事件，在很小的腺瘤中即可见mcc的改变。[6]虽然在散发性结直肠肿瘤的预防或早诊早治提供一个重要的契机。 5．遗传性非息肉性结直肠癌的错配修复系统  遗传达室性非息肉性结直肠癌(hnpcc)是发病率最高的消化道肿瘤，[22]从容不迫989年起，由de la chapella和vogelstein等开始系统研究hnpcc及其相关基因，先后对p53，dcc和apc等已知与肠癌有关的抑癌基因作了系列研究，发现这些基因都与hnpcc没有直接关系。最近在hnpcc中分离到一组遗传易感基因，即dna错配 修复(mmr)基因mutl,muts,ymsh2,ymlh1和ypms1同源，该秕中任一基因突变，都会导致经胞错配修复功能缺陷，结果产生遗传不稳定，表现为复制错误，从而对肿瘤易感。[23] 6．微卫星dna和微卫星不稳定性(min)  微卫星dna和微卫星不稳定性(min)是近年在肿瘤研究，尤其是结直肠肿瘤发生机理及筛选标记等方面的一个研究热点。该研究揭示了癌发生的新机制，并且为肿瘤的早期                   预防、早期诊断以及正确评估预后提供了一定的理诊和实验依据。 研究人员在研究结直肠肿瘤尤其是在研究hnpcc时发现同一个体肿瘤组织与相应正常粘膜上皮细胞中的微卫星dna在长度上存在差异，表现为长度的增加或减少。这种差异被命名为微卫生不稳定性。[24]研究发现该不稳定性存在于约90%的hnpcc和15%左右的散发性结肠癌中，[25]因此，min被认为是肿瘤性疾病中普遍存在的现象。 目前检测min的方法已经基本成熟，主要是选定特异的引物，以自身正常组织作对照，在体外对微卫星位点进行pcr扩增，扩增后的产物经聚丙烯酰胺凝胶电泳，经各种显示系统(放射自显影、银染等)分析有无迁移率的改变。该方法简便、快捷，适用于临床和基础实验室。如前术hnpcc病人中约90%表现为min(+)，研究发现min(+)病人具有和min病人不同的临床和病理特征。[26]表现为：(1)发病年龄轻(60+5岁)。(2)近端结肠为主(94%)。(3)癌瘤趋向于外向性生长，分化差。(4)预后较好。约15%的散发性结肠癌病人肿瘤细胞也表现min(+)且与min(+)hnpcc病人有相似的临床病理特征。这些结果提示min可望作为结直肠癌分型的一个指标，用于结直肠癌的早期诊断及预后评估。 三、治则治法研究 根据大肠肿瘤不同的病因病机和临床表现，将其分为湿热、瘀毒、气血两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚等五种类型，但临床上的基本治疗原则仍以扶正和祛邪为主。许继平等则将湿热、瘀毒两型归之为实证；气血两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚归之为虚证。实证患者选用清热解毒和化瘀为主的药物，如藤梨根、白头翁、水杨梅根、地榆、黄柏、柏酱草、赤芍、丹皮、忍冬藤、大黄、三棱、莪术、桃仁等；虚证患者则选用补益气血、温补脾肾、滋养肝肾的方药、如八珍汤、当归补血汤、参苓白术散、补中益气汤、附理中汤、四神丸和知柏地黄丸，并加清热和化瘀之品。[27]对于手术放疗后的患者，如何减轻或消除后遗症和控制肿瘤的复发或转移，亦是十分重要的问题。雷永仲等提出，对邪衰正虚型中以气虚为主者，治宜健脾益气，方以香砂六君子汤为主加减，阴虚为主者，治宜养阴生津、清热润燥，方用增液汤合沙参麦冬汤加味；对邪盛正虚者，治在健脾益气，滋阴清热的同时，加用软坚散结的药物，并提出在整个治疗过程中，要抓住除邪务尽这一关键，采用软坚散结法，可使邪去正安，机体康复。[28]由于我国大肠癌绝大多数就诊已属中晚期，临床上常以虚证表现为主，培元扶正是其重要的治疗方法。近年来对抗肿瘤扶正培元的研究认为其临床效果大体包括以下几方面：①提高免疫功能；②改善骨髓造血功能；③提高内分泌、体液的调节功能；④调节细胞内环磷酸腺苷camp含量及camp/cgmp的比值；⑤扶正培本方药具有双向调节作用；⑥能提高机体的物质代谢；⑦在动物实验上，扶正培本药物尚能对实验荷瘤动物，抑制肿瘤的浸润和移，同时有可能预防肿瘤的发生和发展。[29]中药中常用的扶正中药及其有效物质包括人参、黄芪、灵芪、灵芝、刺五加、女贞子、茯苓多糖等。