直肠癌术后能保肛吗

    直肠癌术后能保肛吗：

    直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，在全球癌症排行榜上位居第三。在直肠癌中，低位直肠癌所占比例最大。对付低位直肠癌的主要手段是“一刀切”，以前除了切除肿瘤外还被迫将患者的肛门一并切掉，然后在腹壁上人为地开个口子，连接上“便袋”，用于患者排便。手术后患者只能带着“便袋”生活，度日艰难，甚至有损尊严。

    当今社会，病患已不再满足于某种器官功能丧失的生活，有着“缓解或治愈疾病，改善生活质量”的双重标准。这就引发了医学界对直肠癌治疗方式的思考：如何避免终身“人造肛门”又保留健全的控便功能？如何尽量降低局部复发率和提高5年生存率？随着专家们对直肠的解剖生理、直肠癌病理和生物学特性的执著探索，以及近年来外科新器械的飞速发展，保住患者肛门正逐步从愿望变为现实。

    腹腔镜下极限保肛术日趋成熟

    李先生今年55岁，来自湖南岳阳。今年年初，李先生出现两次便血症状，每次约20毫升，到当地医院看病被诊断为直肠肿瘤，需要手术切除肿瘤和肛门。为求保住肛门，李先生转入湘雅医院治疗。

    经仔细检查后，医生发现肿块位置距肛缘不足4cm，且呈菜花状。术前两次取组织活检报告为高级别上皮内瘤变，相当于重度异型增生或者原位癌，是早期的恶性肿瘤。该肿瘤局部扩散转移的机会少，在肿瘤根治的前提下可以尽量满足患者提高生活质量的需求，保留肛门。但由于肿瘤所处位置很低，保留肛门的手术难度更大，因为根据传统的手术原则，距肛缘5～7cm以下的直肠肿瘤切除需要同时切除肛门。

    经过研究分析，并征求了患者亲属的意见后，医生决定为他施行腹腔镜下极限保肛手术：医生在患者腹部穿刺了5个孔，将手术器械和摄像头通过5个穿刺孔探入病人的腹腔，将病变直肠切除，进行结肠肛管吻合，保留肛门。历经３个小时，手术获得了成功，术后5天李先生即康复出院。

    李先生的手术完全按根治直肠癌原则实施，进行了肠系膜下动脉根部淋巴结清扫，完全保留了盆腔自主神经，然后经肛门进行直肠黏膜下剥离，将远端直肠肿瘤经肛门拖出、切除，并手工完成乙状结肠直肠肛门吻合。这种术式保留了完整的肛管直肠环结构，最大限度地保留了肛门功能，明显提高了低位直肠癌的保肛手术机会。而且手术的创伤极小，腹部只有5个穿刺孔，最大的切口仅1厘米，整个手术出血不到50毫升。

    这个病例，充分体现了在腹腔镜下实施直肠癌手术的优势：人体的盆腔就像一口锅，上宽下窄，在传统开腹手术时，盆腔底部基本上是一个无法看清的盲区，而利用腹腔镜技术就可以看着清晰的图像进行规范操作，甚至很小的淋巴也能看得很清楚，从而使淋巴清扫更彻底。

    “保肛”还是“弃肛”

    肛门的重要性自不必多说，那么如何根据不同的情况选择“保肛”或“弃肛”呢？这牵涉到很多具体因素，包括：肿瘤下界到肛门缘的距离、肿瘤的大小、侵犯深度、病人的骨盆情况、基础疾病（主要指肠道的炎性疾病）、手术医生的技术水平，甚至病人的经济状况等。目前，不论在国内还是国际上都没有统一的标准。不同的医院，甚至同一个医院的不同医生之间所掌握的标准都不一样。在以上因素中，最重要的是肿瘤下界到肛门缘的距离和医生的观念与技术水平。

    直肠的总长度大约15厘米，以腹膜返折为标志可分为上下两段，上段肿瘤手术保留肛门不存在任何技术问题，下段肿瘤手术则大有讲究，既要做到符合肿瘤手术的操作原则，不会因为保留肛门而增加局部复发的机会，又要使所保留的肛门有良好功能。如前面案例中的李先生，其肿块位置距肛缘不足4厘米，我们在选择手术方案时就要充分考虑这两点，既完全按直肠癌根治原则实施手术，又保留了其完整的肛管直肠环结构，从而最大限度地保留了肛门功能。

    医生的观念也是一个非常重要的因素。肿瘤手术不同于普通的外科手术，除了外科手术基本的无菌观念和微创观念外，要求手术医生要有根治观念和无瘤观念。以前大家强调手术的根治性，认为弃肛手术的彻底性远远高于保肛手术，现在看来，这种观点是错误的，因为规范的保肛手术术后局部复发和2年生存率均与弃肛手术相似。

    另外，医生的技术水平也是很重要的影响因素，只有高水平的技术才能最大限度地减少对肛门括约肌的损伤，维持良好的神经反射，而这两者直接关系到肛门的功能状态。一个解剖清晰、出血少、对病人干扰小的手术，会使病人恢复更快，并发症少，提高保肛手术的安全性。

    总而言之，肿瘤下界距离肛门5厘米以上，没有特殊情况（如骨盆狭小、肿瘤大）的直肠肿瘤病人，在使用吻合器的情况下，高水平的外科医生可以保住绝大多数患者的肛门。而术前放射治疗和化疗可进一步增加这种可能性。

    低位保肛手术犹如“风险投资”

    任何手术都会有风险，特别是超低位直肠癌保肛手术，更是存在成功与失败并存的风险，医生和病人都面临着挑战。尽管近年来医学界直肠癌手术的“保肛运动”呼声很高，保肛手术已成为直肠癌治疗首选的术式，但这些保肛手术效果不一，有的可以很好地保留患者的肛门功能，也有不少手术虽然保留了患者的肛门，但肛门功能保存的效果却比较差。这是因为这一手术方式容易损害患者的肛门内括约肌和神经，从而损伤肛门功能。如果保肛效果不好，患者会过得很艰难，最明显的表现是病人控制不了大便次数，往往一天拉十几次大便，白天几乎每小时一次，而且有排不净的感觉。保肛效果特别不好的患者，不仅不能控制肛门的功能，而且肛门基本上就像个敞开的“伤口”，粪水不断往外流，屁股周围整天都是腥臭。

    就低位或超低位直肠癌患者而言，若坚持选择“保肛”术式，就必须要有“风险投资”意识，要客观、科学、综合分析和判断风险因素。在施行低位及超低位直肠癌保肛手术中，由于骨盆腔空间狭小，器械操作困难，肠道吻合机会往往只有一次，因此，对于超低位保肛手术病人来说，只有一次“投资机会”。而医生则需要充分考虑患者的利益，判定该“风险投资的可行性”。风险投资成功，病人保住了肛门，生活质量得到了提高；若手术不圆满，术后仍发现有癌细胞存在，则意味着保肛手术已无意义。应该说99%的病人是受益的，只有1%是失败的。如何看待这个数据至关重要，没有1%病人的理解、谅解、包容和承担风险，医生就不敢冒险，从而使99%的病人获益。

    需要强调的是，在这特殊的“风险投资”中，医患双方都必须坚持的原则是“保命第一，保肛第二”，这样才能确保病人获得最大益处。