胰腺疼痛

　　治疗癌症不只是简单的延长生命，让患者摆脱癌痛的折磨，拥有正常的社会生活应该也是癌症治疗中的一个重要组成部分。胰腺癌引起的疼痛应该在严格遵循三阶梯治疗原则的基础上，标本兼治，才能取得良好的效果。

　　内镜对胰腺癌疼痛的治疗。A和B：胰管支架的放置解决胰管梗阻引起的梗阻性疼痛；C和D：超声内镜引导下的腹腔神经丛阻滞治疗胰腺癌侵润腹腔神经从引起的侵润性疼痛。

　　胰腺癌引发的疼痛较其它癌性疼痛更为剧烈和顽固，对于三阶梯镇痛方案不能有效控制和缓解的少数重度癌痛患者及对镇痛药产生耐药或严重毒副反应的患者，目前提倡开展针对病因的综合治疗，能够明显减轻晚期胰腺癌患者的疼痛。病因治疗中的抗癌治疗可采用手术、放疗、化疗和生物治疗等方法。对胰管梗阻引起的梗阻性疼痛，可采用内镜放置胰管支架解除梗阻（图1 A和B）。对于胰腺癌侵润腹腔神经从引起的侵润性疼痛，过去常使用体外前路或后路直接穿刺注入药物封闭，风险较大或在剖腹探查的术中进行脊柱两侧腹膜后腹腔神经丛50%乙醇注射以起到镇痛效果。超声内镜的出现为腹腔神经从的封闭治疗提供了一种新的介入治疗选择（图1 C和D）。腹腔丛位于腹腔动脉和肠系膜上动脉根部周围，就位于胃后壁的后方，现在可以使用超声内镜找到腹腔丛的位置，将药物（0.25%布比卡因+98%无水酒精）经胃穿刺注入腹腔神经从区域来治疗胰腺癌疼痛，这种方法称为超声内镜引导下的腹腔神经丛阻滞术（celiac plexus neurolysis, CPN），有作者报道78%（45/58）的患者在2周内疼痛减轻50%。

　　我国目前的药物控制癌痛还处于较低的水平，其原因一方面是由于患者及家属缺乏癌症疼痛及镇痛治疗知识，拒绝承认病情，不愿叙述疼痛及不愿接受疼痛治疗，不愿告诉医师镇痛治疗无效，误认为接受强阿片类药物就意味开始吸毒及放弃抗癌治疗。另一方面是一些医生在治疗观念和用药习惯上存在误区，误认为非阿片类药更安全、哌替啶是首选强效镇痛药，过度担心药物滥用及流弊，过度恐惧阿片成瘾及呼吸抑制性，因此在以后的工作中需要不断转变医生和患者的观念，有效的控制癌性疼痛，改善病人的生活质量。

　　推广癌性疼痛的三阶梯治疗方案要注意以下几点：（1）要根据病人疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械地一律从第一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。（2）掌握镇痛药物开始使用的时间，临床上只要病人自述出现疼痛，就应该治疗，而不应该待病情发展到晚期才使用。（3）疼痛是一种主观的感受，而且因人而异，医生一定要规范的使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。（4）随着科技的发展和治疗水平的提高，WHO认为除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴注均可根据实际情况选择。医生要尽量选择“无创”的给药途径。特别是那些由于疾病本身或者由于治疗引起的无法口服的病人，更应该选择其他的给药方式。（5）规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量，让疼痛患者无痛地生活（无痛睡眠、无痛休息、无痛活动）。（6）按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，如每隔72小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。

　　可选择药物 丁丙诺啡、美散痛、安侬痛、羟甲左马喃、二氢吗啡酮

　　首次给药20～40μg 舌下q2～3h 恶心、呕吐、头昏、纳差

　　二氢埃托啡

　　主要药物 哌替啶 首次给药50～100mg 口服，必要时也可肌注，q3h 恶心、呕吐、呼吸抑制、中枢神经中毒症状（如震颤、烦躁、抽搐）

　　代表药物 吗啡口服片 首次给药5～30mg，个体差异很大，应调整找出合适剂量以完全控制疼痛为准 口服。皮下或肌注q4～6h 便秘、恶心、呕吐、头昏、呼吸抑制

　　重度癌痛

　　可选择药物 高乌甲素注射液、丙氧氨酚片

　　100～200mg 肌注6～8h

　　曲马多　　　　　50～100mg 口服q4～6h 头昏、纳差、恶心、呕吐、多汗，偶有心慌、气短

　　100mg 肌注 q6～8h

　　强痛定 30～90mg 口服q4～6h 恶性、头晕、嗜睡、成瘾

　　主要药物　 氨酚待因 1～2片 口服q4～6h 便秘、肝毒性损害、

　　代表药物 　　　　可待因 30～60mg 口服q4～6h 便秘

　　中度癌痛

　　可选择药物 布洛芬、高乌甲素、消炎痛栓剂（肛内）

　　去痛片　　　　　 1～2片 口服q4～6h 呕吐、皮疹、肝肾损害

　　主要药物 扑热息痛 500～1000mg　 口服q4～6h　 肝脏毒性损害

　　代表药物 阿斯匹林 250～1000mg 口服q4～6h 胃肠功能紊乱，大便出血

　　轻度癌痛

　　分 类 药 物 每次推荐剂量 用 法 副 作 用

　　癌痛三阶梯方案的常用药物及其不良反应

　　胰腺癌疼痛的治疗与胰腺癌的治疗一样，是临床工作中一个棘手的问题，需要多学科的协作，积极开展综合治疗，才能取得良好的效果。癌痛治疗中药物治疗是解除疼痛的主要手段。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）早在1982年就提出了癌痛的三阶梯治疗方案，即对于轻度疼痛（虽有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰）的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂；若为中度疼痛（疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰）应选用弱阿片类药物；若为重度疼痛（疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位）应选用强阿片类药物。（表1）。用药强调口服、按时、联合、个体化给药的指导原则。WHO推荐的三阶梯镇痛方案可以使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。

　　胰腺癌的疼痛主要表现在腹部，与肿瘤的部位有一定的关系，一般胰头癌多偏于右上腹，胰体尾癌则多偏于左上腹，部分患者存在与腹痛相关的腰背痛。胰腺癌患者出现较为剧烈的腹痛或腰背痛常提示病变已进入中晚期。胰腺癌引起的腹痛性质上大致分为三种：（1）上腹钝痛：最常见，约占70%,为持续性或间断性胀痛，常在饭后1～2 h后加重。如不进食或少进食则疼痛可以耐受，因而患者常自动限制食量。其原因与胰胆管阻塞，胆管和胰管压力增高有关。（2）阵发性剧烈上腹痛：约占腹痛的30%，症状如胆绞痛，可放射至肩胛部，可由饮酒或油腻食物诱发。多见于胰头癌初期，可能是在阻塞情况下，胆管和胰管强烈收缩所致。（3）涉及腰背部的上腹痛：1/4患者有此症状，腰背痛往往比上腹痛更为显着，坐位、弯腰、侧卧和屈膝可以减轻腹痛，仰卧平躺位则会加重，白天的癌痛程度波动不定，夜间比白天明显，多见于胰腺癌晚期，与癌瘤浸润和压迫腹膜后内脏神经所致。晚期胰腺癌癌痛相当剧烈，不仅为躯体方面的疼痛，而是涉及社会、心理和精神方面的全方位疼痛，常伴有强烈的植物神经系统和心理学异常，部分患者对癌痛的恐惧甚至超过对死亡的恐惧，因此需要积极的治疗。

　　疼痛是胰腺癌患者常出现的一个非特异性临床症状，在就诊的患者中约30%以疼痛为首诊病因，几乎所有的胰腺癌患者在病程中都会受到不同程度癌痛的困扰，给患者带来极大的痛苦，严重地影响着患者的生活质量和抗癌意志，甚至部分患者在癌痛的折磨下出现放弃治疗和自杀的念头，因此癌痛控制已成为胰腺癌疼痛患者的第一需要和构成胰腺癌姑息治疗的重要组成部分。

　　结论 本微创技术具有很高的安全性，能显着减轻胰腺癌性疼痛并提高细胞免疫水平胰腺癌疼痛的治疗 胰腺癌疼痛的治疗

　　【摘要】 目的 探讨超声介导腹腔神经节毁损对胰腺疼痛患者的治疗作用。方法 97例胰腺疼痛患者采用B超引导经皮穿刺，于腹腔动脉干根部旁侧注入无水乙醇15ml，实施腹腔神经节化学性毁损。对比观察治疗前后疼痛的视觉模拟评分（VAS）、血清SP和β-EP以及T细胞亚群水平变化。结果 97例中仅1例穿刺失败，成功率99.0%，无严重并发症；VAS、血清SP和β-EP与术前比较差异有显着性（P<0.01，P<0.05，P<0.01）；疼痛完全缓解率54.2%，部分缓解率21.9%，轻度缓解率11.4%，无效12.5%，疼痛复发率仅10.7%，生存质量明显提高；与疼痛治疗前相比，胰腺癌疼痛患者的淋巴细胞T亚群水平显着上升（P<0.01）。

　　超声介入腹腔神经节毁损治疗胰腺疼痛