胰腺癌最好治疗时间

结果全部病例手术均顺利完成,胰腺癌最好治疗时间经过3～12 个月随访观察。术后未发生胰瘘、出血、感染等并发症。9例患者完全缓解，2例部分缓解,4例无变化，有效率73.3％,平均术后3～7 d疼痛缓解。2个月后CT复查，完全缓解（CR）2例；部分缓解（PR）13例；无变化（NC）5例；进展（PD）6例。总有效率（CR＋PR）57.7%。4个月随访过程中发现3粒粒子迁徙至肝脏内；白细胞下降1例。未见胰瘘、胰腺炎、肠出血、腹腔内脓肿等严重并发症。所有CA19-9升高的病例，术后1～2个月复查均有不同程度降低，3个月后复查13例CA19-9开始升高，其值随访时间的延长逐渐增大,影像学检查发现局部复发或远处转移。全组中位生存时间11个月，4例死于局部进展，2例死于远处转移，其余病例仍存活，

　　2. 治疗方法：先行CT扫描获得肿瘤情况，勾画出肿瘤轮廓，相关数据输入计算机立体TPS进行治疗计划设计。根据肿瘤体积的3个互相垂直的直径，采用TPS计算出粒子数及剂量，在实际手术操作中，按间距1 cm～1.5 cm布源；采用（2.2～3.3）×107 Mq活度的125I粒子相隔1.0～1.5 cm平面播植（125I在1.7 cm内具有杀灭肿瘤的作用）；计算出肿瘤匹配周缘剂量，即模拟实体肿瘤在处方剂量下的近似剂量分布，由此确定植入肿瘤的导针位置、方向（坐标）及植入粒子的数目。术前进行肠道准备，术前3 d限制食流量，术前12 h口服导泻药物，术前6 h完全禁食，同时口服稀释的含碘造影剂显示肠管，术前30 min给予镇静剂，行双期增强扫描，得到动脉期及静脉期图像，确定肿瘤周围重要血管与肿瘤的关系。局部麻醉，术中监测生命体征，手术时根据布源需要及CT扫描确定进针点位置及数目后，在皮肤上作标记，再次CT扫描确定无误后，在皮肤穿刺点作1 mm小切口若干个。嘱患者在平静呼吸下摒气进针、深度及角度均按术前TPS及CT 图像测得进行, CT 扫描明确针尖到达肿瘤病灶最深处（距离肿瘤边缘约1 cm），回吸无血后，植入1粒粒子，缓慢退针约0.5～1.0 cm，再植入1粒粒子，依次按此方法植入。如肿瘤质地较硬，最好在CT扫描确定针距后，再植入粒子，以保证粒子剂量分布均匀。操作中避开大血管和主胰管。可进行实时术中计划验证，在剂量缺损区补种粒子。操作完成后拔出植入针，包扎、压迫。术后3 d常规使用抗生素预防感染（图1～6）3. 疗效评价：（1）疼痛评估按WHO疼痛程度分级标准[3]:0级:无疼痛；I级:虽有疼痛但可以耐受,并能正常生活,睡眠不受干扰；Ⅱ级:疼痛明显不能忍受,要求服用镇痛药物,睡眠受干扰；Ⅲ级:疼痛剧烈不能忍受,需要镇痛药物,睡眠严重受干扰,可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。按此标准。I级1例，II级10例，III级4例。（2）疼痛评价止痛疗效判断标准:①显效:疼痛消失或分级标准下降两级者；②有效:疼痛分级标准下降一级者；③无效:疼痛分级标准无下降或上升者。（3）对于放射性粒子植入的效果评价主要依靠影像学检查。在治疗前和治疗后2个月进行螺旋CT检查，把治疗前后影像学上2个相互垂直的肿瘤最大直径的乘积进行比较。疗效评价标准为：①完全缓解(CR)：肿瘤完全消失，影像学检查不能显示肿瘤或仅有条索状影像及粒子的金属影；②部分缓解(PR)：肿瘤缩小，乘积比治疗前减少≥50%；③无变化(NC)：乘积比治疗前减少<50%或增大<25%；④进展(PD)：乘积比治疗前增大≥25%或出现新病灶。术后每月行CA19-9检查作预后判定及术后随访。也是胰腺癌最好治疗时间。
　　二、方法1. 仪器：（1）使用以色列Elscint生产的Picker CT-Twin Flash扫描仪，胰腺扫描条件为120 kV，275 mAs，层厚5 mm。（2）计算机立体定位系统为珠海和佳HGGR-3000型放射性粒子治疗计划系统。（3）粒子植入器械：采用上海欣科公司生产的国产18G粒子植入针和转盘式植入枪；（4）上海欣科公司生产的125I放射性粒子（国药准字号20041350）外形为圆柱形钛合金封装体，长度为4.5 mm，直径为0.8 mm，内有3.0 mm×0.5 mm的银柱吸附125I，其外是壁厚0.05 mm的钛壳。125I粒子平均能量27～35 keV，半衰期59.6 d，半价层0.025 mm铅。组织穿透能力1.7 cm，初始量率7 cGy/h。临床使用的125I粒子单个粒子的活性（2.2～3.3）×107 Mq。粒子出厂前经过检漏实验、活度测量后，合格者按A型包装邮寄到医院。
　　3. 病例排除标准：（1）早期胰腺癌证实可手术切除，首选手术；（2）严重心、肺、肝、肾功能不全者；（3）严重黄疸需先行退黄处理者；（4）严重凝血功能障碍者；（5）一般情况极差或恶病质；（6）大量腹水；（7）远处广泛转移者。
　　2. 病例入选标准：（1）经病理证实不能手术切除的胰腺癌；（2）CT、MR显示胰腺肿块，术中所见证实；（3）没有远处转移或即使有远处转移，但转移灶尚不危及生命者；（4）白细胞≥3×109/L，血小板≥100×109/L，血红蛋白≥90 g/L；（5）KPS评分≥70分，能照顾自己，但不能正常工作[1]。

　　胰腺癌已成为消化系统中常见的恶性肿瘤之一, 其发病率仍处于上升阶段。胰腺癌起病比较隐蔽,胰腺癌最好治疗时间不易被早期发现,且位置深在，周围解剖结构复杂，手术难度大，对放、化疗均不敏感，因此预后极差。组织间内照射是一种新兴的恶性肿瘤治疗手段,它主要是应用计算机立体定位计划系统（treatment plan system，TPS）设计方案，在现代影像设备引导下将放射性粒子按肿瘤大小、形态植入肿瘤内或受肿瘤浸润侵犯的组织中，通过微型放射源发出持续、短距离的放射线，使肿瘤组织遭受最大程度的杀伤,而正常组织不损伤或仅有微小损伤，最终达到治疗目的。中山大学肿瘤防治中心对26例胰腺癌进行了CT引导下放射性粒子植入治疗，就其使用方法、安全性和短期疗效方面进行评价，一、对象1.对象：26例胰腺癌患者,男21 例、女5 例，年龄47～73 岁。中位年龄为60岁±13岁。其中腹痛较剧者15例, 按WHO疼痛程度分级标准，I级1例、II级10例、III级4例。黄疸 10例。全部病例经CT、 MRI 检查或病理穿刺活检后临床诊断为胰腺癌。病灶平均直径为6.1 cm。肿瘤位于胰头部 22例,胰体部4 例。病理分期（TNM, pTNM）, Ⅱ期3例、Ⅲ期20例、Ⅳ期3 例。14例经 CT、MRI 检查判断及7 例在外院剖腹探查发现胰腺肿物无法行根治性切除,9例经多次放、化疗进展，2 例为高龄且一般情况较差拒绝行切除手术,行PTCD者7例。CA19-9、CEA有不同程度的升高,CA19-9 升高者18例，CEA升高者 9例,淀粉酶轻度升高者 4例。应用放射性125 I 粒子源强为（2.2～3.3）×107 Mq ,平均每例使用 45粒,肿瘤匹配周边剂量(matched peripheral dose ,MPD) 为60～100 Gy。