胰腺癌的化疗

此类中药可以弥补手术治疗、放射治疗、胰腺癌的化疗治疗的不足，既能巩固放疗、化疗的效果，又能消除放化疗的毒副作用，更重要的是可以切断癌细胞的复制功能，也就是切断癌细胞重要的分裂方式——微管蛋白合成，使细胞体积逐渐缩小，在血管内形成稳定的抗癌细胞，从而提高人体的代谢功能，即：通过抑制癌细胞的呼吸，使癌细胞缺血、缺氧，不再裂变，从而达到治愈癌症的目的。

　　中药治疗首选以红豆杉为主要成分中草药，但是红豆杉不能单独服用。科学研究表明，红豆杉毒性很大，正常人服用后，都可能会产生抑制骨髓造血功能、白细胞下降等严重毒副作用，表现主要为头昏、瞳孔放大、恶心、呕吐、弥散性腹痛、肌无力等，严重者出现心动缓慢、心脏骤停或死亡！更何况癌症病人！癌症病人抵抗力低、身体虚弱，单独服用会更加危险！
　　MMC 10mg／m2静注第1日；5-Fu 600mg／m2静滴第182936日；ADM 30mg／m2静注第l29日第九周重复疗效：CR十PR为39％2．胰腺癌的区域性化疗：胰腺癌的区域性化疗就是通过胰腺主要的供血动脉给予高剂量的化疗药物其理论依据主要是：①目前系统性胰腺癌的化疗效果较差的原因可能与全身用化疗药物时进入胰腺癌组织的药物太少有关而通过区域性化疗可以使高浓度的化疗药物直接进入胰腺癌组织；②系统性化疗时由于化疗药物全身的毒副作用限制了化疗药物的用量而区域性化疗药物首先作用于胰腺癌组织可明显减少全身的毒副作用并因此可以增加化疗药物的用量总之通过区域性化疗可以使化疗药物更有针对性并可增加化疗药物的用量提高了化疗的效果同时可明显减少化疗药物的毒副作用（六）中药治疗大量临床实践证明，对中晚期胰腺癌的化疗，或对产生耐药的患者再次进行化疗只能导致虚弱的生命更加垂危，加速了患者死亡。临床常常可以见到，患者死因不是因为癌症本身造成，而是由于不科学、不恰当的杀伤性治疗所致。如肝癌多次介入后出现腹水、黄疸等肝功衰竭而致死；肺癌胸水化疗后导致呼吸衰竭而死亡；胃癌、肠癌化疗后恶心、呕吐，患者更加衰竭而死亡；白血球下降，患者感染而死亡等。

　　(一)围手术期处理 胰腺癌病人常常全身情况欠佳而根治性手术尤其是胰十二指肠切除术创伤大出血多并发症多手术死亡率高因此正确积极的围手术期处理十分关键1.术前改善病人全身情况(1)加强营养纠正低蛋白血症：宜给高蛋白高糖高维生素低脂肪饮食辅以胰酶等助消化药物(2)维持水电解质平衡(3)补充维生素K病人常有不同程度的肝功能损害重度阻塞性黄疸者由于胆汁不进入肠道使脂溶性维生素K不能正常吸收导致疑血酶原合成不足因而从入院起即应注射维生素K直到手术同时进行保肝治疗(4)控制糖尿病：胰腺癌病人糖尿病发生率比普通人群高得多一旦检查证实应使用普通胰岛素控制血糖在7．2～8．9mol／L尿糖在(＋)～(－)范围内2．术前减黄问题：胰腺癌所致阻黄并不需常规减黄对出现黄疸时间较短全身状况尚好消化功能凝血机制以及肾功能等尚在正常范围者可不减黄而行一期胰十二指肠切除术但若全身状态差胆红素高于342μmol/L粪胆原阴性黄疸出现时间超过2周且越来越重并有先兆肾功能不全者应考虑减黄具体方法有胆囊造瘘PTCD经十二指肠镜安放鼻胆引流管或胆肠引流管3．预防手术后并发症(1)预防性使用抗生素：术前若无感染不必过早应用抗生素于手术开始前30分钟静脉给一次足量广谱抗生素即可手术超过4小时再添加一个剂量(2)呼吸道准备：胰腺癌术后肺部并发症相当多见术前就应采取预防措施严格忌烟最好2周以上教会病人进行深胸式呼吸锻炼有助于防止术后肺泡萎缩肺部感染和低氧血症这些措施简单有效但很少受到医生重视4.加强术中处理：术中必须保持血压稳定供氧充分腹肌松弛镇痛良好术中应监测尿糖血糖将其控制在合理范围胰腺癌病人常有潜在凝血机能低下术中大量失血大量输血时可能发生凝血障碍术中除精心操作减少出血外尽量输3日以内新鲜血不输1周以上陈旧血5.术后处理(1)继续应用抗生素(2)防止胰瘘除管理好胰管引流和腹腔引流外可用生长抑素八肽抑制胰液分泌能显着减少胰瘘机会(3)合理进行营养支持(4)重视引流管的管理密切观察胃管胆道胰管引流和腹腔引流情况保持通畅准确记录引流量并注意其形状变化发现问题随时解决(二)手术切除 胰腺癌的治疗以手术治疗为主但相当多的病人就诊时属中晚期而无法作根治性切除胰头癌的手术切除率在15％左右胰体尾部癌的切除率更低在5％以下胰腺癌手术治疗的常用术式有以下几种1．胰头十二指肠切除术(PD)：是胰头癌的首选根治性切除术式由Whipple在1935年首创虽在以后的50年间不少学者在关于切除后消化道重建方面作了许多改革但至今仍习惯地把胰十二指肠切除术简称为Whipple术适应症：对一般状态好年龄＜70岁无肝转移无腹水癌肿末浸润周围血管的胰头癌均适于行PD2．全胰切除术(TP)：适应症：癌波及全胰无肝转移及腹膜种植者为全胰切除术的绝对适应症全胰切除术的优点除了彻底切除胰内多种病灶外还使清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底全胰切除术后不再存在胰-空肠吻合可完全避免胰瘘的产生但全胰切除术后也有不少问题可发生继发性糖尿病及消化吸收障碍终生需要应用胰岛素及消化酶治疗故应严格掌握其适应症因此行TP时不能只凭胰腺病变局部情况来决定更重要的是要考虑到病人对疾病的认识程度病人及家属对术后出现糖尿病是否充分理解能否自行注射胰岛素家属能否协助管理糖尿病以及经济状况等只有具备上述条件才能决定行TP3．胰体尾部切除术(DP)：适应于胰体尾部癌无转移者连同脾脏胰体尾部肿瘤及周围淋巴结一并切除手术操作简单手术并发症少手术死亡率低胰体尾部癌多在发生腹部包块或腰背部疼痛时才被确诊多属中晚期癌能作根治性切除者不到5％由于切除时已有胰外转移故术后生存期常不满1年4．保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)：PPPD仅适用于壶腹癌较小的胰头癌十二指肠球部及胃幽门部无癌直接浸润胃周围淋巴结无转移者(三)不能切除的胰腺癌的转流术 由于胰腺癌早期诊断困难根治性切除率还很低这样就有相当一部分病例需施行某种或某些手术以缓解症状关于胆肠转流术的选择可根据肿瘤部位决定对胆管下端的肿瘤可任选胆管或胆囊与空肠吻合最好用Roux－Y袢可减少逆行感染只要胆管明显扩张即使其内为“白胆汁”也不妨碍吻合后的黄疸消除如果肿瘤靠近胆管入胰处则只要有可能最好施行胆总管与空肠Roux－Y袢的端侧吻合以免癌肿沿胆总管上侵至胆囊管开口处导致转流失效此外如考虑到肿瘤已属晚期存活时间不会超过1年者可采用更简单的胆肠内引流术——肝总管T管架桥空肠内引流术方法是将置入肝总管的T管通过横结肠系膜放入距屈氏韧带下20cm之空肠内妥善固定此手术优点为：①简单易行；②减黄效果好胆汁通过T管刺激空肠肠蠕动恢复早蠕动之虹吸作用会加速胆汁排出以利于消化吸收待到异物长期存留造成影响时病人早已因肿瘤进展而死亡至于胃空肠吻合其适应症为：①临床上表现为十二指肠梗阻的症状或体征②胃肠透视或内镜检查见十二指肠有狭窄僵硬癌性浸润③术中见十二指肠狭窄受压(四)放射治疗 胰腺癌放射治疗的瘤死量偏高而胰腺周围如胃小肠肝肾脊髓等的放射耐受性偏低给放射治疗带来不利近年来随着术中放射治疗及在CT精确定位下作治疗计划的多野体外放疗的开展放射治疗已成为胰腺癌治疗的主要手段之一术中放疗用10～20MV高能电子线在充分显露肿物尽可能切除肿瘤移开周围正常组织情况下准确将相应限光筒置于肿瘤上术中一次大剂量照射15～25Gy照射时间约4～6分钟体外放疗主要用于术前及术后(包括术中照射后的体外追加放疗)也用于晚期胰腺癌已不宜手术的姑息性治疗用CT精确定位作放射治疗计划使胰腺癌病变部位得到高剂量照射周围正常组织得到较好的保护用10mVx线腹前一野加两侧野等中心照射每次180～200cGy每周5次剂量40～60Gy／4～6周可连续治疗也可分段治疗(五)化疗 胰腺癌的化疗问题长期以来并没有引起临床医生的足够重视与其他肿瘤相比胰腺癌的化疗效果不能令人满意这主要有两方面原因：一方面是由于肿瘤的生物学特性对化疗不够敏感同时在研究中没有理想的观察指标因此临床医生往往对此兴趣不大另一方面胰腺癌病人常常表现为恶心呕吐厌食体重减轻和吸收不良因此很难耐受系统的化疗1．胰腺癌的系统性化疗：很多文献报告了对胰腺癌进行联合化疗的临床实验效果较好的联合化疗方案主要有：5-Fu十MMC5-Fu十MMC十Streptozotoin(链脲菌素)5-Fu＋ADM十MMC这些联合化疗方案的敏感率可达到40％左右明显高于单剂化疗的效果病人的生存期亦显着延长MFA方案用法：