浅谈阴茎肿瘤

阴茎肿瘤种类很多，良性肿瘤，如粘液瘤、皮样囊肿、血管瘤、淋巴血管瘤等，恶性肿瘤，如阴茎癌、肉瘤、黑色素瘤、Paget’s病等。其中以起源于阴茎上皮细胞的阴茎癌最为常见。

阴茎癌的发生率由于国家、地区、民俗、宗教、卫生习惯等因素的不同，各家报道很不一致，欧美各国较低，亚非拉美洲较高，而犹太民族及信奉伊斯兰教的穆斯林国家发生率很低，影响发生率的因素很复杂，大致有以下几项：

1．包皮环切术：包茎及包皮过长目前已公认是阴茎癌的诱发因素，早期作包皮环切术，显著地降低阴茎癌的发生率。犹太民族于婴儿出生后第8月就作该项手术，几乎没有阴茎癌的发生，穆斯林伊斯兰教徒于孩子4～10岁都施行包皮环切术，阴茎癌发生率极低。相反，乌拉圭等国家及地区施行此项手术较少，阴茎癌发生率偏高。

2．人种：白色人种发生率低，有色人种发生率高。

3．环境：湿热环境下，尤其热带沼泽地区发生率高。估计与阴茎部位经常汗液分泌过多或容易发生外生殖器疱疹性疾病有关。

4．性病：性病泛滥，阴茎癌发生率也随之增高。

5．卫生习惯：重视生殖器官卫生，，阴茎癌发生率低。

阴茎癌的病因尚．未完全阐明，有几点比较肯定：

1．化学致癌物质一包皮垢：包皮垢具有强烈的致癌作用，实验证明，将马的包皮垢接种千小鼠，可使小鼠产生皮肤恶性肿瘤，用人的包皮垢接种小鼠，也诱发鼠的子宫颈癌。

2．慢性刺激：包茎或包皮过长导致局部经常炎症刺激，日久造成阴茎局部组织细胞的变性恶化。

3．癌前病变：不少阴茎的癌前病变可诱发并演变成阴茎癌，包括①阴茎角：这是一种原因不明的阴茎良性疣，表现为上皮细胞广泛肥大和角质化，可达几厘米大小；②阴茎毛状乳头状病：这是一种长度为1～S．mm灰白色到红色的乳头状瘤，形状像绒毛，常为多发性地排列于阴茎冠状沟一带；⑧尖锐性病湿疣：又称Buschke一L6weustein瘤或癌样乳头状瘤，是一种疣样皮损，增大后可侵入阴茎头部，甚至达阴茎千，常伴有溃疡感染；④阴茎白斑：常发生于包皮、阴茎头及尿道外口的粘膜上，边界清楚，颜色灰白，呈大小不等的斑块状，是阴茎表皮组织增生性病变；⑤增殖性阴茎红斑症：见于阴茎头部，呈深红色圆形斑块状，边界清晰，因组织增生表面常呈鳞屑状，中央可有溃疡：⑥Bowen’s病：阴茎头‘部硬性红色肿块，中央形成溃疡，显微镜下见鳞状上皮增生，细胞分裂活跃，被认为是阴茎的原位癌。

阴茎癌的分类方法很多，临床上较实用的是Murrell和william分类法：

I期：肿瘤局限于阴茎，无明确的淋巴结转移。

Ⅱ期：肿瘤局限于阴茎，有明确的淋巴结转移。

Ill期：肿瘤局限于阴茎，淋巴结粘连已不能切除。

Ⅳ期：肿瘤播散并侵犯到会阴及远处。

目前统一应用的阴茎癌国际分类法(UICC分类或TNM分类)如下I

T一原发肿瘤

Tls原位癌

To未见原发肿瘤

T1肿瘤最大直径为2cm或2cm以下，表浅或外突型。

T2肿瘤最大直径大于2cm，小于5cm，轻度浸润。

T3肿瘤最大直径大于5cm，或不论肿瘤大小，均有深部浸润，包括尿道。

T4 肿瘤侵入邻近组织

N一局部淋巴结

N0未扪及淋巴结

N1单侧活动性淋巴结，N1a淋巴结未必有转移，N1b淋巴结可能有转移。

N2、双侧活动性淋巴结，N2a淋巴结未必有转移，N2b淋巴结可能有转移。

N3固定淋巴结

M一远处转移

M0无远处转移

M有远处转移

配合这两种分类方法，1977年Lichtenauer等归纳如表29—1。

此外，阴茎癌的病理分类还可分为原位癌、乳头状癌和浸润型癌三类。原位癌常在阴茎头部，局部呈红色斑块状突起，有脱屑与糜烂。乳头状癌象菜花样突出，伴脓性渗出物和恶变，质地脆弱容易出血，浸润癌酷似湿疹，有硬块状基底，中央呈溃疡伴脓性渗出。

阴茎癌好发于50～60岁者，其症状表现，临床上根据有无包茎或包皮过长而分两类：

1．无包茎或包皮过长：包皮不紧能顺利地向上翻起者，常于阴茎头部见到红色斑块或丘疹，自觉刺痒，烧灼样刺痛，包皮内面及冠状沟处常积贮脓性或带有臭味的渗出液。

 2．有包茎或包皮过长：包皮不能向上翻起者，早期由于肿瘤隐藏在包皮深部而不易觉察，此时隔着包皮仔细扪摸可有结节或肿块摸到，局部有触痛，病人自觉局部疼痛，阴茎前端有脓性渗出物流出。后期肿瘤会溃破，阴茎海绵体筋膜及包皮向外突出，则症状格外显著。

由于阴茎海绵体外的筋膜颇为坚韧，一定程度上有限止癌细胞向外侵犯的能力，因此早期阴茎癌侵犯尿道机会很少，排尿困难症状并不明显。阴茎癌有腹股沟浅部淋巴结转时，可摸到肿大的淋巴结。应指出成年男性腹股沟慢性淋巴结炎的发生率很高，腹股淘拽部淋巴结常增大变硬，因此需活检才能鉴别。阴茎癌还可以向腹股沟深部淋巴结转移，尤其是向闭孔淋巴结、髂血管淋巴结和直肠周围淋巴结转移，所以没有腹股沟浅部淋巴结的增大并不意味着没有淋巴结转移。晚期阴茎癌可向远处转移。

典型的阴茎癌病人，通过肉眼观察检查，一般都能作出诊断。对于伴有包茎或包皮过长，隔着包皮能触及肿块的病人，则必须施行包皮环切术，同时进行肿块的活检检查。此外，腹股沟淋巴结活检与淋巴造影都有助于诊断。  

至于阴茎癌的治疗，Skinner提出如下原则：

1．早期阴茎癌无淋巴结转移，则距离肿瘤2cm水平作阴茎部分切除术。

2．阴茎癌有腹股沟淋巴结转移时，应在处理阴茎癌的同时，作双侧腹股沟及髂血管旁淋巴结清扫术。

3．当肿瘤位于阴茎根部或涉及整个阴茎时，应作根治性阴茎切除术，及双侧腹股沟和髂血管旁淋巴结清扫术。

目前，在阴茎癌手术是否伴作淋巴结清扫问题上尚有争论，上述Skinner的观点颇为多数人接受。一般认为，局限于阴茎无转移的I期病人，只须距肿瘤2cm处作阴茎部分切除，90％以上可存活5年，此类病人不主张作淋巴结清扫术。对于Ⅱ～Ⅲ期病人同时施行淋巴结清扫术颇有价值，因为单纯处理阴茎病灶的5年生存率仅30％，至于IV期病人，5年生存率小于10％，失去手术根治机会，拟用化学疗法或放射治疗。