原发性肝癌局部治疗进展

    由中国医师协会消化医师分会、首都医科大学附属北京友谊医院和北京市消化疾病中心联合主办的“第六届中国医师论坛消化疾病专题论坛暨第二届北京国际消化疾病论坛”于2005年6月24日到26日在北京国际会议中心成功召开。参会人员总数超过900人。

    本次论坛以现场直播内镜手术操作为特色,内镜操作表演长达16小时,涵盖了各种当前最新的内镜操作技术。论坛期间还同时召开了“中国医师协会消化医师分会”成立大会。

    在本期消化专刊上,我们刊登于中麟教授在大会上的专题报告。

    由于肝癌常合并肝硬化及肝炎病毒持续感染,因此外科切除术后易复发。近年来,创伤小的一些介入治疗已成为主流,并出现了一些新的器械。

    一、肝动脉化疗栓塞疗法
    肝动脉化疗栓塞法(TACE)的最佳适应证为2 cm以下、多血管、有伪包膜的单结节病灶,营养血管单一、肝包膜下病灶者疗效最好,而对早期肝癌少血管灶者无效。TACE应尽可能减少对肝组织的损伤,超选至靶灶——肿瘤营养动脉。肝硬化、肝动脉屈曲蛇行显著者,超选准确较难,且至细末梢小动脉易发生并发症。

    研究显示,1年复发率为33.2%,3年为37.8%,较酒精注射法(PEI)的局部复发率(14.2%)高,但较过去的TACE法低,5年生存率达50%。目前只有6篇双盲随机对照研究,除1篇外,其余均显示TACE法治疗皆较对照生存期长。

    二、酒精注射法
    PEI在1982年开发,治疗小肝癌,方法简便,现已应用较多,适用于无重度肝功不全者。禁忌证:①难控性腹水;②血小板<3万/mm3;③凝血酶原时间<40%;④总胆红素T Bil>3 mg/dl。

    优点:较近年开发的微波、射频更安全,简便和经济。缺点:治疗<3 cm小肝癌很有效;<2 cm疗效等同外科切除;靶灶治疗范围不易确定;>3 cm的局部治疗目标无法明确;前提:是超声必须能检测出者。补救方法:超声腹腔镜下注入,但可能有肝癌出血播散。

    三、微波凝固法
    1996年4月开始应用于肝癌治疗。日本学者报告,<2 cm肝癌微波单独疗法与肝切除相似,但射频开发上市后已起主导的作用,主要是一次凝固范围较微波大,但有报告显示,设备改进使凝固范围有改善。

    经皮微波凝固疗法(PMC),1995年以后将凝固范围扩大至<30 mm。

    决定疗效因素:肿瘤发育形态、血管含量、大小及部位。
    获得肿瘤完全坏死的治疗要求:治疗达到癌及癌周组织,应想到卫星灶癌和超声显示不出的癌灶,确保治疗边缘达5 mm以上。

    适应证:病灶<2 cm,小肝癌为主;肝功分级Ⅱ,而ChildⅢ除外,肝门部有损伤胆管的可能,要慎重。
    Liang等在超声引导下应用PMC治疗19例肿瘤直径<3 cm的原发性肝癌患者,平均治疗1.6次,18个(95%)肿瘤结节消失,失败的1例(5%)是因肿瘤部位使微波探头难以接触。随访5~19个月,无原发病灶复发,但有9例患者在2~9个月时有其他部位复发。

    并发症发生的相关因素:①穿刺次数;②照射次数;③肿瘤部位:胆管狭窄,胆囊床处误损胆囊及胆漏;④肝贮备功能;⑤术者手法熟练程度。

    腹腔镜下的微波治疗:
    由于经皮对肝表面型肝癌注无水酒精会漏出至腹腔,也会因微波热刺激而发生疼痛,故经皮有困难者不在少数。经非肿瘤部刺入靶部位也困难,还存在癌细胞脱落至腹腔内的可能性,腹腔镜直视下穿刺可减少这种可能性。目前已能治疗达4 cm的肿瘤,已研发出针对深部肿瘤的超声穿刺探头。

    四、射频消融疗法
    日本自1999年2月起开展全麻下腹腔镜射频消融疗法,已成为首选治疗方法。国内已有设备生产。
    适应证:肿瘤<4 cm,<3个癌灶,肝功Child-pughA或B,无血管受累。
    由于射频累及范围较大,Mulier检索文献报告(1990年1月至2001年12月)已达3230例,经皮2898例(89.7%),经腹腔镜168例(5.2%),开腹164例(5.1%)。

    Kurokohchi等成功报道应用腹腔镜下射频治疗肝动脉栓塞术后肝癌与肠系膜粘连的患者。