胃癌与免疫-肿瘤的免疫治疗

    肿瘤的免疫治疗
    近十年来，随着免疫学的发展，肿瘤免疫理论的进步，在肿瘤免疫治疗上也建立了一些行之有效的方法。而且正在通过动物实验过渡到临床病人的应用。同样这些方法的描述，尽可能具体而详细一些，以便达到临床上能参考应用的地步。

    主动免疫
    主动免疫包括非特异性和特异性两种免疫。非特异性免疫治疗用得最多的是卡介苗，短小棒状杆菌、左旋咪唑、扶正固本的中药等；特异性主动免疫是利用肿瘤细胞抗原促进机体的特异性免疫反应。两种免疫方式密切相关，临床及实验都证明二者协同应用疗效更好。

    非特异性主动免疫

    1)卡介苗
    卡介苗是减毒的结核杆菌。治疗白血病用的是划痕法，皮肤上置75mg卡介苗，划痕，起初每周一次（共三个月），以后每4周一次，共三个月。除划痕外，瘤内注射、皮内注射，甚至口服均有使用。主要是通过卡介苗的刺激，促进巨噬细胞增生。局部使用可藉肉芽肿形成，以破坏瘤组织。卡介苗在动物实验时有一定效果，但对人体肿瘤的疗效并未得到最后公认，曾试用于消化道肿瘤并无明显效果。尤其当肿瘤已长至相当大时，注射卡介苗，促进免疫功能，可能产生过多的封闭抗体，对肿瘤细胞起封闭作用，不易发挥细胞免疫的效能，反而使肿瘤加速生长。但也有人用卡介苗结合细胞骨架（gcg-cws），对晚期胃癌疗效较好，此时卡介苗可能起佐剂作用。

    2）多用腹腔或静脉注射，每次4mg，每周一次，也有作瘤内注射者。其主要作用是刺激巨噬细胞，增强nk细胞对肿瘤细胞的毒性，促进b细胞活性，增强体液免疫及促使抗体形成。但对细胞免疫，特别对t细胞产生抑制。在人体试用情况较卡介苗效果好，对晚期肺癌、黑色素瘤、胃肠肿瘤等病人，静脉注射时，40% 的病人有效，瘤体缩小50%以上，但也有40%的病人无效。

    3）左旋咪唑
    左旋咪唑有增强免疫的作用，能刺激抗体形成。有人认为是通过刺激t辅助细胞所致，故而左旋咪唑可影响细胞免疫，使得阴性的迟发性皮内试验转为阳性，从而使病人的e玫瑰花环形成率增加。服药后补体也有所上升，并能促使巨噬细胞及中性粒细胞的吞噬能力增强。

    临床上大量试用左旋咪唑的结果大致如下：
    ①用2.5mg/kg对肿瘤有抑制作用；
    ②对生长慢怕肿瘤比对生长快的疗效好；
    ③用药可作为手术及化疗的辅助治疗。

    此外，左旋咪唑可抑制肿瘤播散。在人的肿瘤中，曾试用于乳腺瘤、白血病、消化道肿瘤有的与对照组有明确差异，有的无统计学意义。抗肿瘤作用虽不明确，但可改善病人的免疫状态。除此之外，左旋咪唑长期使用虽然比应用细胞性调节剂的不良反应为轻，但也可以引起发热、头疼及粒细胞减少。

    4）多糖类及中草药
    多糖类是治疗肿瘤常用的非特异性免疫增强剂，包括蘑菇多糖、伏苓多糖、云芝多糖、猪苓多糖、酵母多糖等。中药中主要是人参、黄芪。这些药物都有增强机体免疫的作用。在动物实验中，对肿瘤的抑制率可达80%~90%，用量0.1mg~10mg/kg不等。用于人体，一般并无直接杀死肿瘤细胞的作用，所以效果不甚突出。

    特异性主动免疫
    肿瘤的特异性主动免疫以往的进展有限，但人们对此却寄于很大希望。基本的作法是将灭活瘤细胞或处理办法的浸出物加各种上佐剂进行免疫。对瘤细胞的处理办法有加热、超声处理、放射、化学药品修饰等。佐剂可用卡介苗、结核杆菌的亚细胞成分，如ot(old tuberculin)及ppd（purified protein derivatives）。实验证明，用此类疫苗给瘤体5×105细胞数的动物，有时可100%抑制肿瘤生长；若细胞数为107的动物则不显效果。临床应用是否有效不一定。用瘤细胞膜加佐剂的瘤苗效果较好，如用神经母细胞瘤cl300细胞表面膜与佐剂可阻止原发瘤生长。目前人们更寄希望于藉分子生物学方法所获得的疫苗。

    肿瘤的主动免疫很有指导意义。概括起来，第一重要的是识别抗原，主要意见如下：
    ①首先要识别有保护作用的病毒抗原。对病毒致癌来说，这种抗原疫苗是切实可行的，而且正在进一步发展，这对发展中国家尤为重要。如乙型肝炎甚至丙型肝炎病毒的疫苗，对新生儿及少年的肝炎预防会起很大作用。而有效地防治肝炎，就是有效地防治肝癌，因为肝癌的发生与肝炎的关系十分密切。世界上，特别在非洲和东亚，每年近百万人患肝癌，肝炎的主动免疫对促进肝癌的预防就显得特别有意义。第二个病毒感染当推eb病毒，它对鼻咽癌及淋巴瘤，特别是伯基特淋巴瘤（burkitt lymphoma）有明确的作用。t细胞淋巴瘤病毒对淋巴瘤，乳头瘤病毒对宫颈癌等的主动免疫和预防，无疑是积极的。从动物实验材料来看，应该注意肿瘤特异移植抗原（tsta）的作用。过去只认为化学致癌才有tsta的发生，现在，看许多病毒性肿瘤也存在tsta抗原，充分利用tsta是病毒抗原的主动免疫的重要部分。从本质上看tsta并不全是主要的组织相容性抗原的问题，如sv40的tsta的表达，最初发现胞核内，继而经过胞浆可到达细胞表面。在细胞表面它从小肽的形式与主要组织相容性（mhc）抗原结合，而起诱发细胞毒性t淋巴细胞，并作为它的靶抗原而对肿瘤起排斥作用，可见其本质也有病毒的成分。又如把一种致乳头癌病毒中的t抗原基因，插入牛痘基因组中，得到的疫苗，或者用重组了dna的t抗原的疫苗，均可排斥乳头癌。这样类似的例子很多，证明肿瘤的tsta抗原，也有病毒的抗原成分，因为关系到肿瘤的排斥，大有可利用之处。

    ②tsta.taa抗原。因为人类肿瘤有明确病毒抗原的还是少数，大部分原因是不清楚的，所以必须从肿瘤本身的抗原着手解决。首先tsta在化学致癌中表现最明显，互不交叉，是可用的抗原性最强的一种。第二种抗原是修饰抗原，修饰指的是对抗原加以改变，用化学方法改变者称为化学修饰。如一种肿瘤可能是无免疫原性的。在肿瘤基因中加另一个无关基因，也可使肿瘤更具有免疫原作用。化学修饰抗原的办法很多，如结合抗原(conjugating antigen)，即把一个抗原结合在一个蛋白上；又如一个碳水化合物抗原，原来只能诱发孤立的b细胞反应，结合某一携带都者后，可引起t细胞依赖性反应，产生igm、igg抗体，并且重复注射抗原可使免疫反应更加增强。目前小肽完全可以替代完整蛋白作为免疫原，因此对细胞抗原决定簇的克隆分析是一个十分活跃的领域。众所周知，抗原必须由主要组织相容性抗原（mhc）包装起来才能被t细胞识别，但有些肿瘤细胞可能缺乏mhc，则可将这些肿瘤的抗原基因克隆出来，转染到有mhc抗原表达的细胞，或者转染到病毒等微生物中，利用它们再转到具有抗原提呈作用的细胞。许多肿瘤细胞的表面与糖蛋白有关。我国胃癌单抗mgd系列中，有的相应抗原，就是糖蛋白糖脂。许多肿瘤细胞经过神经苷氨酸酶消化后，抗原性增强。这个酶可以消化掉末端的唾液酸，因而暴露寡糖的内部结构可能与之有一定的关系。相当多的消化系统癌有这种抗原，改造这种抗原，可能达到有效的主动免疫目的。

    ③用癌基因或抑癌基因及表达的蛋白作为抗原。有一个载体系统中可以表达大鼠neu癌基因产物p185，以此免疫大鼠，可以产生强大的抗体。继而用neu 恶变的3t3细胞攻击时，则不发生肿瘤，得到完全的保护。neu基因与人乳腺癌相关的癌基因c-erb b2，在结构序列上有同原性。所以用neu基因产物免疫人，观察对乳腺癌的作用是很有希望的。实际上癌基因、抑癌基因与细胞癌基因及生长因子及其受体，都有密切关系，而且在结构上也可以有相似之处，都为重组基因及修饰其表达的蛋白提供各种选择。

    ④瘤细胞的处理，仍然不失为改造细胞抗原的重要来源。如胶质瘤细胞cd8抗体处理，免疫动物后，可使脑胶质瘤周围有大量的t抑制细胞出现，治疗效果很好。

    ⑤独特型抗体的运用。前面在抗肿瘤抗体的类型中已经提到过独特型抗体，以及抗独特型抗体如何在肿瘤的免疫中应用。这里需要强调的是作为抗原内影像的抗独特型抗体（ab-2），有模拟抗原的作用，可与抗原一同与独特型抗体（ab-1）结合，所以既可以用ab-2作主动免疫，又可以用ab-2再产生ab-3，用ab-3抗肿瘤抗原的作用进行治疗，这些都在临床上产生了一定效果。

    以上是有那些可供进行主动免疫的抗原，但是要得到好的免疫效果，还必须对以下问题进行研究：
    研究这些抗原得到有效免疫的最佳参数；
    研究能诱发长期有效抗肿瘤能力的免疫效应机制；
    需要建立宿主抗肿瘤的免疫活性细胞；

    避免机体对疫苗产生而受（不发生反应），避免发生促进肿瘤生长的抗体，克服肿瘤诱发的免疫抑制；

    研究肿瘤的未知病因以及人群患肿瘤的危险因素。

    以上谈了许多关于肿瘤主动免疫的一般问题，并未落实到胃癌的特异性主动免疫问题，可见这类工作正在研究之中，尚未得出在临床上应用的明确意见。

    对于今后工作，美国癌症研究院会议的结论性意见是：
    ①继续肿瘤病因学的研究；
    ②以碳水化合物和神经节苷脂为基础研究，发展合成疫苗；
    ③对肿瘤相关抗原进行分离、识别、克隆、测序，并找出其抑制物质；
    ④评价在人体内的作用；
    ⑤鼓励进行临床合作，应用内影像独特型肿瘤抗原；
    ⑥支持控制肿瘤肿瘤生长的体液及细胞免疫研究；
    ⑦鼓励支持t细胞的细胞因子及毒性因素的研究；
    ⑧研究肿瘤恢复病人的免疫机制；
    ⑨研究促进人类肿瘤抗原表达的重组癌基因；
    ⑩急待国家机构划清政策或道德界线，促进大学和医院能很快地同意在病人未到晚期时即试用肿瘤疫苗。