食管癌的化疗

　　个体化治疗在食管癌治疗中显得尤为重要，应根据疾病的分期、医疗条件、一般状况和患者的愿望安排治疗计划，也建议患者加入临床研究。

　　小结

　　姑息化疗治疗食管癌缺少大样本的随机研究证实其疗效，到目前还没有研究验证最佳支持治疗和姑息化疗在生存上的意义，由于肿瘤是一种较特殊的疾病和伦理的原因，随机研究很难进行，但姑息化疗有潜在的控制疾病和延长生存的趋势。值得注意的是应选择一般状况好的患者，否则患者在姑息化疗中不会受益。

　　另外一项研究（swog研究）报告吉西他滨联合cpt-11治疗食管癌，共有57例初治患者入组，吉西他滨1000mg/m2,d1,8, cpt-11 100mg/m2 d1,8,21天重复。中位无进展时间和总生存分别为3.7个月和6.3个月。此方案的耐受性差，有4例相关死亡，也未延长患者生存时间。

　　吉西他滨也是近几年用于食管癌治疗的新药之一，其与顺铂有协同增效作用。kroep等对36例食管腺、鳞癌患者进行吉西他滨联合顺铂一线治疗，吉西他滨800mg/m2 d1,8；顺铂 50mg/m2，d2，9，16应用；28天重复，总有效率41%，中位生存9.8个月，主要不良反应是骨髓抑制。无明显改善患者生存的优势。

　　伊立替康(irinotecan)也是近几年应用在食管癌治疗的新药之一，其单药有效率为14% 。与顺铂联合是最常用的联合方案，有效率在57%左右，值得关注的是每周方案的给药方式，患者的耐受性很好，4度中性粒细胞下降和呕吐仅9% 和11% ，中位生存期14.6个月。

　　紫杉醇自1994年ajani报告了其在上消化道癌中有显著疗效后，目前已是食管癌化疗中最常应用和最有效的单药，为食管癌的化疗带来了希望，其单药疗效在32%，中位生存13.2个月。ⅱ期临床研究证实其联合顺铂疗效达到40%～50%。北京肿瘤医院消化内科自2001～2005年前瞻性对47例食管鳞癌患者进行紫杉醇联合顺铂一线治疗，方案为紫杉醇175mg/m2, 静点d1；顺铂 75mg/m2,d1，21天为一周期。每2周期评价疗效，总有效率42.6%，包括1例完全缓解和19例部分缓解。中位生存时间13个月，患者耐受性好，无3度以上不良反应发生。

　　近年来随着新药的不断出现，疗效有了明显提高。较常用的化疗方案是顺铂联合紫杉醇或伊立替康等，有效率在35%～50%，两种病理类型对化疗的敏感性和疗效相同。

　　目前晚期食管癌的姑息治疗没有最佳的标准治疗方案，多学科综合治疗是多数学者认同的方法, 其中对于不能手术和术后复发转移的食管癌化疗有着重要的地位。以往治疗食管癌传统的化疗药以5-fu和顺铂为主，两药联合一线治疗转移和复发的食管鳞癌疗效在25%～35%左右，至今顺铂联合5-fu持续灌注仍被广泛应用在食管腺、鳞癌的临床研究中。

　　四、姑息化疗

　　术前化疗也是人们一直探讨的问题，目前报告的研究多是以顺铂和5fu的联合方案，病理完全缓解率仅0~10%，r0切除率40%~80%，中位生存18~28个月。这些研究结果显示术后并发症没有增加，但结果并不理想。还有研究报告，只有术前化疗有效的患者，生存期才有改善，化疗有效和无效组中位生存时间分别为20个月和6.2个月，单独手术者中位生存时间是8.6个月。大多数研究显示术前化疗的耐受性好，但在手术切除率和生存期延长上无意义。随着新化疗药物在晚期食管癌治疗中的临床研究取得了令人鼓舞的疗效，特别是紫杉醇与顺铂或（和）5fu的联合方案使疗效达到40%~60%，研究者开始将其应用在术前辅助治疗中。

　　三、新辅助化疗

　　在我国食管癌高发，并且以鳞癌为主，但其综合治疗中新辅助放化疗的应用滞后，原因有多方面，主要是临床医师对此认同不一致，担心增加术后并发症和病员的流失，其次还有患者愿意尽快接受手术和经济方面的考虑等等。要想改变这一现状，需要广大研究人员的共同努力，开展多中心随机临床研究，验证新辅助放化疗在食管鳞癌中的应用价值。

　　表1是有代表意义的几个多中心随机研究的结果，除walsh的结果是明确阳性以外，其他的均认为术前放化疗对比单独手术在改善食管癌的生存期上无意义，仅仅是提高了局部控制率，但相应的并发症也有一定的增加，因此新辅助放化疗在食管癌治疗中的地位还有待于进一步的研究证实。以上的四个研究中的化疗方案均为顺铂和5氟尿嘧啶（5-fu）的联合方案，其疗效不及现在的新药联合方案，今后的研究要在更新化疗方案上进一步验证。nccn的食管癌治疗指南建议对于可切除的食管癌可选择手术切除或术前放化疗。

　　食管癌的治疗标准不断的变化，以往单独手术切除是标准的治疗手段，但是由于术后较高的复发率，2年生存率仅25%~30%，5年生存率<20%。单独放疗的中位生存时间仅6~12个月，5年生存率10%左右，且局部复发率高达68%~84%。因此，研究者开始探讨综合治疗的途径，越来越多的研究提示术前放化疗对提高食管癌患者的手术切除率和生存较单独的放疗或手术有益（见表1）。

　　二、新辅助放化疗

　　以往手术和放疗是食管癌的标准治疗方法，传统的化疗药物对食管癌不敏感，疗效较差。随着新药在食管癌的研究中取得了令人鼓舞的疗效，化疗在食管癌的应用越来越广泛，包括新辅助放化疗、新辅助化疗和姑息化疗等。总之，食管癌的治疗是以综合治疗为主，不同的分期选择不同的治疗方法。

　　食管癌是常见的恶性肿瘤之一，在世界范围内发病率呈上升的趋势，特别是在西方国家，食管腺癌（食管-胃结合部癌）的发病率较既往上升的更明显，病理类型由原来的食管鳞癌高发转向腺癌高发，占食管癌的60%~70%。但在亚洲，食管鳞癌仍然是主要的病理类型，占90%以上。 食管癌的预后极差，50%的患者在诊断时已为晚期，自然病程仅6～8个月，5年生存率5%~7%。另外接受手术的患者有90%的患者复发转移，即使是分期很早的患者(t1)，仍有近50%的患者在5年内复发。因此，近年来各国学者不断的研究探讨其有效的治疗方法，以期望改善食管癌患者的生活质量和延长生存期。

　一、概述