胃体癌

本组病例由于经腹切开纵隔内切除胃上部及贲门部肿瘤，保证了胸膜腔的完整性，对呼吸和循环功能影响小。具有创伤小、恢复快、并发症少，有利于病人早日康复，使不适宜开胸的高龄胃癌病人增加了手术机会，降低了肺部感染及ARDS的发生。但充分的术前准备，加强围手术期的处理，仍是减少术后并发症、降低手术风险、提高手术耐受性的关键。 　　术后处理:①重视术后ICU的监测:对于合并心肺疾患者，术后应进入ICU病房。②预防肺部并发症:应鼓励和帮助病人咳痰、排痰，及时给于雾化吸入和化痰药物，对肺部感染重、呼吸困难者应及时气管切开。对慢性支气管炎肺气肿呼吸困难者，动脉血氧分压低于60mmHg时进行辅助呼吸，能有效降低肺部感染死亡率。③加强心脏监护:对高血压和冠心病者，术后补液要适量均匀，减少心脏负担;同时给予有效的镇静和止痛药物，防止心功能不全的发生。④预防糖尿病发生:老年人脑垂体和肾上腺皮质功能储备低下，术后易发生高血糖，术后要注意血糖监测。
　　手术方式的选择:治疗方法个体化，只要加强围手术期的处理，病人多能耐受手术，尽可能做到根治。基于老年人耐受性差、术后并发症多的特点，不要一味追求根治或扩大根治术。对胃体癌或贲门癌未侵及食管且病人消瘦、肋弓宽的病人，上腹正中切口可顺利完成手术，不需开胸，对心肺功能差的老年病人此切口是最佳选择 ［3］ 。对失去根治机会的患者，尽量采用姑息性肿瘤切除术，提高患者的生存质量。
　　3 讨论高龄胃癌病人术前并存疾病多，病情重，误诊率高。对麻醉及手术的耐受性差，既往经胸腹联合径路，尽管在切除肿瘤后，消化道重建较方便，但手术创伤大，并存疾病多，术后恢复慢。左侧开胸手术常使腹内淋巴清扫难以彻底，老年人常使并发症增多，尤其对中度以上肺通气障碍者，增加了肺部感染及ARDS的发生率 ［1］ 。经腹纵隔行根治术有利于全面探查，并进行彻底淋巴结清扫。近端胃切除胆汁返流性食管炎、胃排空延迟等发生率高，故对早期、局限型、未侵出浆膜层的进展期贲门癌可以施行近端胃切除，而对其他进展期贲门癌主张施行全胃切除术 ［2］ 。
　　2 结果本组均行根治性近端胃大部切除或全胃切除术，纵隔内淋巴结清扫。用国产吻合器行消化道重建，留取食管切除环完整，病理检查均未见癌细胞残留，全组无吻合口瘘发生。术后发生高血糖9例，肺部感染8例，左胸腔积液2例，吻合口狭窄6例，切口裂开1例，残胃无张力2例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）1例，发生两种以上并发症的有9例。术前有中度以上肺通气障碍、心功能不全或术中有生命体征不稳定者12例，术后均进入ICU监测，1例死于ARDS。术后住院时间为12d～25d。
　　1.2 手术方法取上腹部正中切口入腹，常规游离胃，行D 2 ～D 3 周围淋巴结清扫、切开膈肌脚或食管裂孔弓行部，切断左右迷走神经干清扫后下纵隔食管周围淋巴结与横隔周围淋巴结。下段食管向下拉出7cm～9cm，于肿瘤上方5cm切断食管近端用心耳钳夹住，以防食管缩入胸腔内。残端食管行荷包缝合后放入吻合器底座，而后收紧荷包线打结固定于中心杆上。近端行胃大部切除或全胃切除，行胃食管吻合或食管空肠吻合，而后行浆肌层加强缝合，必要时行幽门成形术。
　　并存疾病:高血压26例、冠心病4例、糖尿病6例、慢性支气管炎肺气肿6例、贫血5例、脑梗死1例。
　　1 资料与方法1.1 一般资料全组共82例，年龄60岁～79岁，女性33例，男性49例。所有病例术前均经胃镜、钡剂双重造影确诊:诊断为贲门癌63例，胃上部癌侵犯贲门19例。术中明确病灶侵入胃食管连线上1cm～3cm者17例。病理类型:高分化腺癌23例、中分化腺癌22例、低分化腺癌18例、粘液腺癌19例。
　　　胃肿瘤;吻合术;纵隔我院自1993年1月～2005年7月采用经腹纵隔根治性全胃或次全胃切除，应用国产AG-F管形消化道吻合器重建消化道治疗老年贲门、胃体癌疗效满意，现报道如下。
　　老年贲门、胃体癌患者经腹纵隔内施行根治术的临床特点。方法:回顾性分析经腹采用管形吻合器行食管胃或空肠消化道重建的方法。结果:经腹根治性切除老年贲门、胃体癌时，在癌灶以上6cm～7cm切断食管，无切缘癌残留，无吻合口瘘。并发症低于开胸手术。结论:经腹纵隔内治疗老年贲门、胃体癌扩大了手术适应证、降低了手术风险，具有创伤小、并发症少等特点。