胃癌的流行因素

    50年代后，胃癌在世界大多数国家呈现持续性下降，普遍认为主要与膳食方式的改变及电冰箱的普及有关。

    我国在1973～1975年进行了全国死因回顾调查，发现西北河西走廊一带及东部沿海是我国胃癌高发地区。随后，通过全国十一个高发区和低发区胃癌流行病学病因学综合考察，发现胃部疾患、亚硝酸胺及真菌毒素与胃癌发病有关。以后各地对危险因素及保护因素进行了大量调查研究，结果较为一致。危险因素有高盐食物、霉变食物、不良饮食习惯、胃部疾患、家庭患癌史、精神创伤及性格抑郁等；有保护作用的因素为新鲜蔬菜、水果、豆制品、牛奶及鲜鱼肉、含巯基类的大蒜、葱及绿茶等。我国九个城市752例胃癌病例对照配对调查的结果见表14。

    表14 上海、北京、西安、福州、合肥、衡阳、沈阳、大连鞍山九市752例胃癌病例
    对照研究结果（1981～1982年）
    因素
    相对危险性（RR）*
 
    新鲜蔬菜 上海（0.1）福州(0.32)大连(0.31)
    水 果 福州(0.88)鞍山(0.23)大连(0.37)
    豆 浆 合肥(0.27)福州(0.44)沈阳(0.55)
    豆 制 品 西安(0.44)衡阳(0.18)
    鲜肉、鱼、蛋 大连(0.47)
    重盐饮食 上海(2.9)衡阳(2.56)合肥(3.16)
    大连(2.38)
    咸 鱼 大连(1.93)上海(2.63)
    盐渍食物 衡阳(4.57)
    三餐不定时 上海(2.44)合肥(5.5)北京(3.2)
    西安(2.5)沈阳(3.8)鞍山(8.0)
    衡阳(4.38)大连(2.10)
    暴饮暴食 上海(3.8)西安(2.75)沈阳(3.27)
    鞍山(13.5)大连(3.71)
    进食快 上海(2.4)大连(1.88)福州(3.4)
    喜烫食 沈阳(2.13)福州(1.94)鞍山(3.33)
    衡阳(11.0)
    喜硬食 上海(2.0)衡阳(2.5)福州(2.0)
    大连(4.5)
    精神刺激 北京(3.5)上海(5.7)西安(2.25)
    福州(3.57)鞍山(3.2)衡阳(3.33)
    合肥(8.0)大连(4.0)
    生闷气 上海(11.0)西安(3.1)沈阳(2.32)
    鞍山(8.33)衡阳(15.5)合肥(5.67)
    大连(7.0)
    吸 烟 上海(4.22)衡阳(5.33)大连(2.10)
    饮烈性酒 上海(2.33)合肥(9.0)大连(2.08)
    家属患癌史 沈阳(2.71)合肥(11.0)大连(5.0)
    家属胃癌史 沈阳(7.0)福州(4.17)
    慢性胃病史 北京(2.22)西安(21.0)福州(40.02)
    接触有害物质 上海(3.83)福州(3.0)

    括号内为有显著性相对危险性(RR),大于1者为危险因素,小于1者为保护因素。

    5．1 饮食因素
    胃癌在世界各国发病率及死亡率呈现很大差别，提示环境因素在胃癌病因中起着重要作用。大量流行病学资料认为在环境因素中饮食因素是最主要的。

   （1）N-亚硝基化合物
    近年来，人们对N-亚硝基化合物致癌问题十分重视，胃癌的亚硝胺病因研究工作获得了重要进展。N-亚硝基化合物包括亚硝胺和亚硝酰胺两大类。亚硝酸盐在pH1～4时和胃内胺类物质极易形成亚硝酰胺，不需要任何代谢激活就能在胃中直接诱发肿瘤。如N-甲基-N亚硝基-N-乙酰脲对大鼠胃腺癌诱发率高达100%，亚硝酰胺的直接致癌活性在胃癌病因中有着特殊的意义。

    N-亚硝基化合物在食物和饮水中广泛存在。哥伦比亚胃癌高发区井水中亚硝酸盐含量高达300mg/L。我国山西省垣曲县是胃癌高发区，该县饮水中硝酸盐含量普遍高于低发县。在硝酸盐类含量高的土壤中生长的农作物是人体食入硝酸盐的主要来源之一。Hartman报告12个国家胃癌死亡率与每人每日硝酸盐摄入量密切相关。18世纪美国习惯用硝酸可卡因和亚硝酸盐类物质处理鱼肉和蔬菜，1925～1981年用亚硝酸盐类物质处理的食品下降了75%，此期间胃癌死亡率下降了2/3。腌、熏鱼肉中含有大量亚硝酸盐类物质，可能是沿海地区胃癌高发及日本人胃癌发病率高的原因。近年来，日本人饮食欧化，减少了腌、熏鱼肉的食用量，可能是胃癌下降的原因之一。全国胃癌综合考察组考察了十个胃癌高发县和低发县胃病患者空腹时胃液中亚硝酸盐含量，发现胃癌高发区高于低发区。见表15。胃癌高发县福建长乐县居民喜食鱼露，曾有报告其挥发性亚硝胺检出率达100％。Ames试验结果表明经亚硝化后部分鱼露具有致突变性。

    表15 全国十个综考点慢性胃病患者空腹时胃液中NO2－含量中位数（PPM）
    高发点 例数 NO2- 低发点 例 数 NO2－
    甘肃武威 104
    0．49
    贵州贵阳（花溪）
    192
    0．13
 
    山东栖霞 110
    0．28
    北京密云
    190
    0．11
 
    福建长乐 93
    0．26
    山东蓬菜
    59
    0．09
 
    福建蒲田 170
    0．24
    广东英德
    113
    0．03
 
    宁夏吴忠 244
    0．23
 　 　 　
    陕西佳县 28
    0．23
 　 　 　
    合计 749
    0．37
 　 　 　
    陕西佳县为胃癌高发县（调整死亡率44.57/10万）。1990年调查时见到，农民以混合粉为主食，系高梁粉为主，混以马铃薯粉，豆粉等制成，其中硝酸盐含量明显高，为玉米面的7.1倍,高粱米的8.2倍,小米的15.2倍,相差均非常显著(P<0.01)。佳县地处黄土高原，气候干燥寒冷，蔬菜食用时间较短，一般一年为3～4个月，因此秋季群众自制酸菜，食用半年以上。当地食用的蔬菜莙荙生长快，且生长时间长（4～5个月），故农民食用较普遍，测定其中硝酸盐及亚硝酸盐含量均显著高于当地食用的豆角及西红柿（P＜0.01）。

    表16 陕西佳县蔬菜中NO3-，NO2-含量的中位数（PPM）
    样本数
    NO3-
    NO2-
 
    豆角
    17
    322．31
    0．09
 
    西红柿
    15
    20．17
    0．019
 
    莙荙
    30
    880．77
    0．24
 
    （2）高盐饮食
    高盐饮食对胃癌的发生有促进作用。实验研究证实高盐可损伤胃粘膜，增加机体对致癌物的易感性。

    日本全国营养调查表明，胃癌死亡率与人均盐消耗量呈正相关，每日摄取高盐食物者，胃癌相对危险性明显增加。河南省对食盐销售量与几种主要恶性肿瘤调整死亡率进行了等级相关分析，发现高盐食品，如咸肉、碱肉、虾油、鱼露等，患胃癌的危险性增高。在病例对照研究中得出，上海食用咸肉的相对危险性为4.75,咸鱼为3.14,福州虾油为1.73。我国胃癌高发区福建长乐，习食由杂鱼加大量盐经浸泡发酵而成的鱼露，盐含量极高。但直接计算盐的食用量发现，尽管日本人胃癌死亡率逐年下降，但食盐量变化不大（1950～1986年波动范围仅10～15Kg／人／年）。

    粗制海盐含有硝酸盐。咸鱼和腌肉富含酰胺。长期摄入高盐可腐蚀损害胃粘膜，导致慢性胃炎，高盐通过反复破坏胃粘膜屏障，促进亚硝酰胺吸收并直接接触和作用于胃粘膜。在动物实验中，食盐与N－甲基－N－硝基－N－亚硝基胍合用增加了肿瘤的发生。可见高盐主要是促使胃癌发生的辅致癌因素。

    （3）霉变食物
    美国近几十年来胃癌下降，被认为可能与推广冰箱，食物保藏新鲜和霉变食物减少有关。全国胃癌综合考察组观察到各综考点胃癌死亡水平与食用霉粮呈正相关。根据各高发点外环境真菌调查，发现各点粮食真菌污染普遍。从慢性胃病病人胃液中分离的真菌看，亦发现有可产毒的菌种如杂色曲霉、构巢曲霉、黄曲霉和镰刀菌等。此外，在胃酸缺乏的情况下，胃液内细菌总数及硝酸盐还原酶阳性菌都增多。初步考虑杂色曲霉或其代谢产物以及细菌与氮素的协同作用，可能是胃癌的病因之一，有待进一步研究。

    福建长乐男性胃癌调整死亡率为120.47/10万,居全国首位,且仍呈上升趋势。当地易霉天长粮食霉变相当普遍，研究发现随着霉粮摄入量的增多，胃癌危险性增加，呈剂量效应关系。高发点甘肃武威、陕西佳县居民普遍食用酸菜，由其中也检出有毒真菌。

    （4）不良食习惯
    国胆重要的消化器官。如果饮食习惯不良，易形成胃的负担过重，造成机械的胃粘膜 损伤，以及胃液的分泌紊乱等，久之导致慢性胃病的发生。而慢性胃病，尤其是萎缩性胃炎使胃粘膜保护和屏障作用遭到破坏，为致癌剂作用造成可乘之机。我国农村、城市胃癌流行病学调查资料均表明，饮食习惯不良（三餐不定时、暴饮暴食、进食快、喜烫食等）为胃癌的危险因素。

    （5）食物中的保护因素
    新鲜蔬菜和水果：病例对照和队列调查资料均表明，新鲜蔬菜和水果的用量与胃癌死亡率呈明显的负相关。美国自1930年，日本自1950年起，水果和蔬菜食用量增加，继而观察到胃癌死亡率明显下降。大量食用新鲜蔬菜和水果降低胃癌发生的原因，一方面是新鲜蔬菜和水果降低胃癌发生的原因，一方面是新鲜蔬菜中致癌物少，另一方面可能是其中含大量的维生素A、C和E等。根据维生素A的来源可分为植物型（胡萝卜素）和动物型（视黄醇）。1988年Byers 观察到植物型维生素A有更强的防癌效果。维生素A能使上皮细胞分化成特定的组织，使人体鳞状细胞癌和其他细胞癌消退，并可刺激抗肿瘤的免疫系统，以预防胃癌的发生。维生素C的作用机制是抑制内源性亚硝胺的合成及抑制组织细胞对致癌化合物的转化，甚至可使已转化的细胞逆转，以产生抗癌作用。维生素E的抗肿瘤作用有三个方面：①体内抑制致癌物亚硝胺的形成；②某些致癌物在体内可形成自由基，维生素E则可抑制自由基的形成，保护细胞的正常分化；③增强机体的免疫功能。

    豆制品、牛奶：国内外大量流行病学调查资料均表明，牛奶、豆制品、鲜鱼、鲜肉、蛋对胃癌粘膜有保护作用，豆类中含有多种蛋白酶抑制剂、不饱和脂肪酸和酚类化合物，对致癌过程和亚硝胺形成有抑制作用。美国学者最近从动物实验中发现豆类食物中的粗蛋白酶有很好的防癌作用。日本平山雄进行的病倒对照研究中发现如以不饮牛奶的相对危险性为1.0,经常饮用牛奶者男性为0.29,女性为0.42;每日均饮用牛奶者男性为0.22,女性为0.29。如饮用牛奶并食用肉和黄经绿色蔬菜，患胃癌的相对危险性降至1/5。牛奶中富有钙和维生素A，还有蛋白质的胶体，对胃粘膜有保护免受毒物侵害的作用。膳食蛋白质可能影响某些酶的活力，从而在改变致癌物质中起重要作用。

    大蒜、绿茶：回顾对比和病倒对照及前瞻性研究中，均发现大蒜对胃癌的抑制作用。此种现象在年食蒜量超过2.5Kg时即可出现。据山东及北京的资料，大蒜的年用量与胃癌的发病呈明显的负相关。实验研究表明，食大蒜后可使胃的泌酸功能增加 。胃内亚硝酸盐的含量及真菌或细菌的检出率均有明显下降。大蒜能抑制N-二乙基亚硝胺的合成。大蒜素不但能杀伤体个培养的胃癌细胞，而且可以抑制体内移植的胃癌。山东省苍山县盛产大蒜，该县居民有常年食蒜习惯，胃癌死亡率仅是胃癌高发县山东省栖霞县的1/12。因此，大蒜很可能是一种较理想的干预胃癌发生的食物。茶叶为近来颇受重视的天然防癌剂之一。近来陆续报道在绿茶产地和有饮茶习惯的地区或民族，肿瘤发病很低。中科院进行体内外试验，体外试验显示茶有阻断亚硝基化合物合成的作用，并呈明显剂量反应关系；人体实验证实，每日饮用1～5克茶叶的茶水，可明显阻断体内亚硝酸盐的合成。北京医科大学报道，绿茶中含有维生素C、维生素E和茶多酚等多种亚硝化抑制剂。研究表明4.65g茶叶水（相当绿茶32克）提取物，可完全阻断高危人群体内过高的N-亚硝基脯氨酸合成。但也有相反的报道。我国更大规模的研究正在进行中。因此，大蒜和绿茶可能是一种较为理想的预防胃癌发生的饮食物。

    显著高于对照组（53.3%）。渐江医科大学也得出了类似的结果，发现73.4%的癌症患者发病前遭遇生活事件打击,而对照组仅为51.1%。西安医科大学采用正常中国人生活事件量表进行了102例病例对照调查，结果表明胃癌组前一年生活事件发生次数和生活事件总分均显著高于对照组：病例组生活事件总分越高，胃癌发生的相对危险性也越高，呈明显的剂量效应关系，见表17。病例组遭遇远斯负性生活事件的次数也显著多于对照组。

    现代医学研究已表明，人们在遭遇一系列紧张或悲伤的生活事件后，淋巴细胞活性下降，免疫功能受到抑制，为肿瘤发生创造了条件。

    （2）人格特征
    早在公元2世纪，有人就说抑郁气质的妇女较心情开朗者易患乳腺癌。现代最先研究人格与癌症关系的心理学家L.Leshom与成百个癌症病人交谈后，认为癌症病人的生活孤僻，感情上与人隔绝，并且易于自责。Pensky等就某企业的中年男性职员2018名进行20年的调查，发现心理忧郁组癌症发病率、死亡率高。近几年来，Crossarth-Maticek、Eyseck 和Vetter把观察人群分为四个类型：Ⅰ型，依赖性大，当忧虑时内心压抑、产生无助无望之感，易患癌症；Ⅱ型，依赖性大，忧虑时易生气和激动，易患缺血性心脏病等；Ⅲ型，中间型，介于上述两型之间，面对生活挫折，有时内心压抑，无助无望，有时却感到愤怒，咄咄逼人；Ⅳ型，有自律性，应激能力好，正常类型。在南斯拉夫进行的前瞻性观察，10年后164人患癌，其中属于Ⅰ型者140人，占85.4%。

    我国以往流行病学研究多次报道，胃癌患者具有“性格内向，爱生闷气”的特点。北京报道这一指标居危险因素之首，OR=3.00,P<0.001。北京市肿瘤研究所流行病组采用自编的个性量表对胃癌等癌症患者进行测试，发现癌症患者有抑郁、内向、不灵活的个性特点。浙江医科大学采用艾森克个性（成人）问卷调查，得出类似的结果，癌症病人E分（内外向）较对照组为低，提示癌症病人性格内向较明显。1988年在西安进行的102例病倒对照研究，采用艾森克氏个性问卷，结果显示病倒组E分低，N分高。N分高表示被试者常焦虑、担忧、郁郁不乐；E分低表示被试者人格内向，好静，富于内省。两者同时存在的倾向于抑郁、内向。病倒组内向性格者占51.96%,而对照组仅34.31%;在气质分型上,病倒组抑郁质者30.39%,而对照组仅占15.69%,前者几乎是后者的2倍。

    （3）C型行为
    C型行为是一种容易发生癌症的行为模式。C是Cancer一词的第一个字母。C型行为的特征在气质上好压抑自己的情绪，特别是压抑怒，怒而不发，也不善于发泄自己的情绪；在性格上好克服自己，忍让，过分谦虚，过分依从 社会，回避矛盾，好调和矛盾。研究发现，C型行为的人肿瘤发生率比一般人高3倍以上，并可促进癌的转移，使癌症病性恶化。

    肿瘤行为学的研究起源于1977年，英国学者发现压抑消极情绪，淋巴细胞功能减退，免疫力低下，易生癌瘤。以后经过许多学者的研究，认识到社会因素、心理因素通过人脑、神经递质，内分泌影响人体脑全部生理机能与免疫系统活动。近十年来大量动物实验及临床实验均证实压抑怒将导致脑、神经递质、内分泌、免疫细胞、各种生理活动的变化与癌的发生有关，从而提出C型行为的概念。

    C型行为发生癌症的免疫机制和转化途径，根据研究报道归纳如下：①C型行为的人通过5种机体调节系统途径使人体免疫机难低下，癌瘤得以发生；②压抑、紧张等可损伤DNA自然修复过程或使细胞增殖分化导致肿瘤发生；③压抑可通过多系统使内脏器官供血减少、代谢障碍，为癌细胞发生创造条件。

    C型行为的提出对癌的预防、发病、治疗，对人行为的规范，均有重要意义。

    5．7 遗传因素
    胃癌有家庭性聚集的倾向。以往研究提示，环境因素可能是胃癌发生和流行的主要原因，但遗传和免疫在胃癌形成中起着一定作用。我国北京、上海、西安、福州等九城市752例胃癌病倒对照研究的结果表明，有家族肿瘤史者患胃癌的发病受环境因素影响较大，而弥漫型胃癌与家族的关系密切。目前许多国家胃癌呈下降趋势，调查分析结果肠型胃癌随时间的推移而迅速下降，而弥漫型则下降缓慢。癌症的家族遗传现象，目前认为可能由染色体畸变引起，这种染色体畸变有时会遗传给后代，但这种遗传并不是直接的癌症遗传，而是个体易发生癌症的倾向。当机体免疫功能低下或有缺陷时，可增加对胃癌的易感性，不能及时把突变细胞消灭在萌芽阶段，导致胃癌发生。ABO血型的研究表明，胃癌与A型血有联系，但仅与弥漫型胃癌有关。Correa报道，164例弥漫型胃癌的49%为A型血占38.3%。弥漫型胃癌与A型血有联系是一个遗传的倾向。近来随着分子遗传学在人类癌症研究中的应用，人们逐渐认识到癌症是激活的细胞基因的显性作用。这实质上是由于一些基因突变引起的，这些突变破坏了控制和调节正常细胞生长和发育的协调性，从而导致细胞的异常繁殖。但研究遗传因素在人类胃癌病因中的作用较为困难，有待于进一步深入。