胃癌NCCN

    1 美国癌症联合委员会（AJCC）TNM分期
    Tx 肿瘤不能评估
    T0 无胃癌证据
    Tis 粘膜内癌。肿瘤未侵及上皮基底层。
    T1 肿瘤侵及上皮基底层或粘膜下层。
    T2a 肿瘤侵及肌层
    T2b 肿瘤侵及浆膜下*
    T3 肿瘤侵到浆膜外，但没有侵及周围结构
    T4 肿瘤侵及周围组织。
    区域淋巴结
    Nx 区域淋巴结不能评估
    N0 没有区域淋巴结转移
    N1 1-6个区域淋巴结转移
    N2 7-15个区域组淋巴结转移
    N3 15个以上区域淋巴结转移。
    远外转移
    Mx 不能评估
    M0 没有转移
    M1 远处转移
    临床分期
    0期 TisN0M0
    IA期 T1N0M0
    IB期 T1N1M0
    II期 T1N2M0，T2N1M0，T3N0M0
    IIIA期 T2N2M0，T3N1M0，T4N0M0
    IIIB期 T3N2M0
    IV期 T4N1-3M0，T1~3N3M0，任何T任何NM1
    American Joint Committee on Cancer(AJCC),
    肿瘤侵及肌层伴有胃结肠韧带或肝胃韧带，或大小网膜，没有脏层腹膜受侵被归为T2。如果有脏层腹膜受侵，归为T3。
    周围脏器包括脾，横结肠，肝，膈，胰腺，腹壁，肾上腺，肾，小肠和后腹膜。内部浸润至十二指肠或食管，为局部浸润。

    2 指引说明
    1级 基于高水平证据，NCCN已达成统一的共识。
    2A级 基于（包括临床经验）的低水平证据，NCCN有统一的共识。
    2B级 基于（包括临床经验）的低水平证据，NCCN有统一的共识（但没有较大分歧）。

    3级 NCCN对于标准治疗方案存在较大分歧。
    2.1 概述
    上消化道来源的恶性肿瘤在全球范围内还是影响生活严重的疾病。在美国每年近34，700新增病例，有25，000死于胃癌。2004年估计有36，960新增病例，25，080死于胃癌。

    2.2 胃癌病因
    2.3 胃癌分期
    胃癌分期有两套，日本分期，AJCC（美国癌症联合委员会）与UICC（国际抗癌联盟）制定的TNM分期。
    临床分期，主要依靠早期诊断。更正确的诊断是术后分期。临床分期随着，腹腔对腹腹转移、对肝转移的评估的应用，内镜超声使用，得到很大提高。

    近70-80%的胃癌可切除病人，术后证实有淋巴结转移。因此，局部晚期胃癌的诊断较为常见。

    2.4 手术
    胃癌手术在欧洲得到广泛研究。西方国家，R0切除近50%-80%。中位生存期近25个月，5年存活率30%-37%。UICC推荐日本胃癌手术指引。将胃癌的淋巴分组。小弯侧1、3、5，大弯侧2、4、6为N1。7、8、9、10、11为N2。D1切除，包括远端胃大部分切除或全胃切除，包括大小网膜囊切除。只有当脾或胰尾有侵犯时，才切除。D2切除，包括网膜囊切除，连同横结肠系膜前叶，前面提及的血管全部切除，为了清10、11组淋巴结，切除脾及胰尾。

    虽然日本强调D2或以上级别的根治术，但西方有部分学者，不认同。有大量系统研究，对照随机实验。bonenkamp 回顾性研究发现，D2切除有更多术后并发症（43%vs 25%;P<0.01)，及相关的死亡(10% vs 4%;P=0.04)。而5年存活率不见得有提高。
另外一些欧洲研究报道行D2切除的病人，死亡率增高，生存率没有优越性。尽管这些研究结果，还是存在着关于更广泛淋巴清扫的争议，在美国更多中心采用了D2清扫，即使在较好分期的病例。然而，提高手术技术，更好的术后支持治疗，能够减少手术相关死亡。

    2.5 放疗
    2.5.1 局部不能切除的胃癌
    中剂量的外放疗（45-50.4Gy)单纯作为一种辅助治疗，对于不能切除的局限性胃癌的故息治疗疗效不明显，不能提高生存率。然而，联合5-FU中剂量的外放疗可以提高生存率。meratel等比较了联合5-FU中剂量的外放疗与单纯中剂量的外放疗（45-50.4Gy)提出，生存期可以提高6个月比单纯放疗。

    另外胃肠肿瘤研究组开展的一项试验，90个局部晚期胃癌病人被随机分为接受联合化疗（5-FU+甲基-CCNU）和序贯接受放化疗（25Gy外放疗两个周期，周期的前3天5-FU IV，中间间歇2W，序贯5-FU+甲基-CCNU）两个组。随访的前26个月，联合放化疗组的死亡率高。随访3年发现，联合治疗死亡率达到一个平坦期，而单独化疗的病人肿瘤相关死亡率继续增加。建议一小部分病人可以考虑放化疗结合的辅助治疗方案。

    关于放疗增敏方面，还有必要进一步研究。Safran等，最近报道多西紫杉醇（50mg/m2/wk 超过3小时）联合放疗（50Gy),在10个胃癌病人中应用。7个病人得到放射学证据MR。因此，放化疗可能可以控制不能切除的胃癌，减轻症状。

    2.5.2 手术辅助治疗
    Baeza等报道了非随机实验，鼓励R0切除的病人，接受术后辅助治疗。有限的随机实验报道了关于完整切除切缘阴性术后放疗，不能提示明显的生存率优势。

    编号为INT 0116 国际多中心实验，入组对象包括T3和或N+进展期胃癌或胃食管联结处癌，603名病人被随机分为观察组与术后联合放化疗（5个疗程IV 化疗/1月，联合2-3个疗程的45Gy放疗），明显减低局部复发率（19% vs 29)增加中位生存期（36个月 vs 27个月），3年无瘤生存率（48%vs 31%),总生存率（50% vs 41%；P =0.005)。Smalley等，总结了胃的解剖与术后复发，提供了仔细的放疗实施推荐计划。

    北京张等报道的一项随机对照实验结果，术前放疗可以明显提高生存率（30% VS 20% ,P=0.0094),这些数据提示术前放疗可以提高局部控制率和生存率。但是，随机实验尚需要在西方病人当中得以确认。

    Moertel 等报道the seminal 临床实验胃癌术后放疗，1969（40 vs 40Gy +5-FU).该试验提示生存率明显提高。正在进行的临床试验包括不能切除或残留癌肿的病人。术中放疗正在研究当中。

    2.6 化疗
    晚期胃癌，不能治愈，但化疗可以减轻症状。4个相关的临床实验，证实联合化疗比单纯营养支持治疗有好处。但病例数不多。结果有争议。单药用于进展期胃癌比较少，主要有5-FY，MMC，VP16和DDP。

    1980年提出了，FAM为那个年代的金标准方案。但，NCCTG（north center cancer treatment group)一项实验表明，用5-FU单药或FA，与FAM比，生存率无差别。然后FAM联合用药比单药，反应率高。因此联合化疗更有优势比单药用于姑息治疗。

    大量随机试验研究FAMTX方案 vs FAM方案，FAMTX方案 vs ECF方案，FAMTX方案 vs ELF方案 vs 5-FU+DDP方案，没有太大区别。没能提出所谓的金标准方案。推荐使用基于DDP或多或5-FU的联合方案。

    新药，如紫杉醇，泰素帝，伊立替康，UFT（替加氟与uracil 复合物），口服VP16、S-1。待进一步研究口服方案，如联合，carpecitabine,ox，rubitecan方案。一些新的方案在研究中，如血管生长因子受体阻滞剂（VGFRI），生长因子受体阻滞剂（EGFRI），肿瘤疫苗。

    3 NCCN 指引
    3.1 workup
    新诊断病人，通过病史询问，体格检查。上消化道内镜，血常规，血生化，PT，腹部CT。女性建议腹部CT或B超。将病人分为两类：1、局部癌肿（I到III期，或M0），可以进一步分为，能够切除的；不能切除；medically unfit（不能手术的）。2、有远隔转移（IV或M1）

    3.2 进一步评估
    对于能够手术的病人，强调术前腹腔镜确定手术/或联合放疗和化疗。是否用腹腔镜进一步分期在NCCN专家组中存在分歧，有些中心对于癌肿局限可治愈的病人，用腹腔镜确定腹膜分期，确定能否手术（级别2B） 。

    对于癌肿局限不能手术的病人，若预行适形放疗建议腹腔镜确定腹膜分期，若欲行姑息切除，无须行腹腔镜。

    3.3 腹腔镜后分期
    如果用腹腔镜检查，对局限胃癌能不能手术的病人，都有两种可能：或还是被定义为局限期（M0），或被定义为M1。

    3.4 首选治疗
    手术为I到III期可切除癌肿的首选。若腹腔镜检查后分期，确定为远处转移，则行姑息治疗。手术的目的是彻底切除（R0），切缘阴性，距肿块5cm或以上。D2是最理想，但是D1也是可以接受的。D0是不能接受的。建议至少有15个淋巴结可供病理检查。

    癌肿位于远端胃（幽门或胃体），行胃次全切除术。位于近端胃（贲门），全胃或近端胃大部分切除。空肠造瘘。不做脾切除。

    若有腹膜种植，远隔转移，包绕大血管，被认为不能切除。对于那些癌肿局限不能切除的病人，可考虑适行放疗结合5-FU化疗。不能手术的病人，腹腔镜发现M1病人，给予姑息治疗。

    不能手术的局部晚期胃癌病人有下列三者选择：1、参加一项临床实验。2、45-50Gy适形放疗联合5-FU。3、营养支持治疗，若情况比较差。4、化疗（5-FU，DDP，紫杉醇为主方案，伊立替康为主方案）。

    3.5 辅助治疗
    建议切缘阴性（R0切除）且没有远处转移证据的术后病人辅助治疗的决策依据intergroup 试验 INT-0116：术后病理证实为T1N0M0，只需观察，无需治疗；T2，N0伴随肿瘤不利特点的病人（如低分化，高级别病理类型，淋巴管、血管，神经受侵，年龄大于50岁）建议术后辅助治疗，那些不伴有不利特点的患者只做观察，T3、T4或有淋巴转移的病人，建议术后辅助放化疗。

    R1切除的病人，RT45-50Gy联合5-FU，加用或不加用LV。
    无M1的病人行R2切除后可选择：1、RT45-50Gy联合5-FU；2、一般情况差时，营养支持治疗；3、入组一个临床实验；4、化疗不能手术病人，行化疗（或加或不加放疗）后，重新分期。CR的病人，观察或若可手术行手术切除。有残留，或出现M1，进一步化疗。

    3.6 随访和预后
    1次/4个月（1年）--1次/6个月（2年）--1次/1年。随访血常规，SMA-12，胃镜，X线。补充ViB12,近端胃大切除，或全胃切除。

    3.7 salvage therapy(急救治疗，姑息治疗）：支持治疗或化疗
    3.7.1 支持治疗
    根据病人的症状选择支持治疗的方案。有梗阻碍的病人，可采取支架放置，激光治疗，光动力学治疗，放疗，或联合这些方案。病人要求营养支持治疗，可选择经皮内镜下胃管放置术（PEG，Percutaneous Endoscopic Gastronomy tube)，保证营养支持。疼痛病人，可以结合放疗止痛药控制。同样的，手术或放疗可用于控制瘤体出血。

    3.7.2 入组临床试验组或化疗
    若可能，病人应该入组临床实验。出了组以后，病人可以接受基于DDP、5-FU、泰素、伊立替康为主的联合化疗。

    选择单独营养支持治疗/或联合化疗，依赖病人的一般情况。卡氏评分≤60分或ECOG（Eastern cooperative oncolgy group)评分>=3，单独用营养支持。有更好的评分的患者，可以选择：单独用营养支持，化疗，入组一个临床试验。