胃癌的病理形态和分类

    大体形态和分类
    好发部位
    早期胃癌好发于 胃窦部位及胃体部，特别是小弯侧为多。全国胃癌协作组病理组1477例早期胃癌统计，早期胃癌单发癌1397例以胃窦小弯最多，占43.7%,其次为胃体小弯,占19.5%,贲门部占9.0%,胃角部占6.5%,胃体大弯与胃底部最少见。值得提出的是，贲门部早期癌有所增多，明显高于以往报道。延安医学院二附院4
    3例 早期胃癌统计，以胃窦小弯最多，占72.1%。日本川岛1890例早期胃癌统计，中部（M）为52.1%,下部(A)为42.0%,上部(C)仅为45%。

    从早期胃癌好发部位的分布得到提示，作者建议，内窥镜医师在行胃镜检查时，对于胃内无明显病灶行常规取材，这样对发现早期胃癌和研究人群中胃粘膜病变的发生和分布情况极有价值。

    癌灶大小
    关于癌肿大小的计算方法各研究者说法不一。病理学所指病灶大小即指体积（cm3）,但在实践中,癌肿往往因浸润性生长和继发性改变等,内眼难以准确测量其体积,故有的作者主张用癌瘤面积(cm2)表示;有的用癌肿的最长径与其直角交叉的横径来表示。在研究资料分析中，实际上都引用的是癌灶的最大直径，特别是对早期胃癌更是如此。所以，建议统一用癌灶的最在直径来表示其大小。

    全国胃癌协作组病理组1393例早期胃癌癌瘤大小统计，以直径2.1~4.0cm为最多(32.0%),其次为1.1~2.0cm(29.7%),微小胃癌占10.0%,小胃癌占14.1%,而直径在8.1cm以上者仅占0.9%,说明我国的胃癌早期诊断水平已有提高.延安医学院二附院43例早期胃癌统计,癌灶最大直径也以2.1~4.0cm为多(41.9%),其次为1.1~2.0cm(34.9%),小胃癌和微小胃癌占11.6%。

    大体形态和分型
    早期胃癌的确诊需靠病理组织学诊断，而肉眼上往往因癌灶微小、境界不清及良恶性难以鉴别而难以作出准确的诊断，并且由于癌灶形态的 多样，研究者们所观察和描述的形态及分型似有不同。但有共同的认识是，不同形态的早期胃癌，其生物学行为、发生发展及患者预后都 有所不同 ，这就使得其分型分类具有重要的科学意义和临床应用价值。

    我国目前采用的早期胃癌大体分 型方案有两种 。一种是 日本内 窥镜学会提出的 分型方案，在日本已广泛应用，在我国也被大多数学者采用。但在临床及 科研实践过程中，我国学者发现，日本的 分型方案有 过于 繁琐和 标准不易客观地掌握的缺点，其 结果是某一型早期胃癌，在几份不同的报导中所占百分率相差很大。例如Ⅰ型与Ⅰa型，都是隆起型癌，只是因为 隆起的程度不同，或则同样隆起高度而底盘或广或窄而人为地划分为Ⅰ型与Ⅰa。再如复合型的划分，在较多见的Ⅱc型中，如有溃疡 瘢痕形成，有人划分为Ⅱc+Ⅲ型。有人 则定为Ⅱc型；如有较大而深的溃疡时，有人定为Ⅱc+Ⅲ型，有人则定为Ⅲ型+Ⅱc型。为此，1976年由张 荫昌等病理医生汇集了 辽宁省81例早期胃癌标本和资料进行了细致的研究，提出了我国的分型方案，并于第一次全国胃癌协作组会议一被列为试行方案之一 在国内引用。这两分型方案分叙 如下：

    1962年日本内窥镜学会规定的早期胃癌大体分型方案。
    Ⅰ型（隆起型protruded type）:癌 肿明显高出周围正常粘膜（约 2倍以上），或呈息肉状外观。
    Ⅱ型（浅表型superficial gype）:癌灶比较平坦，不形成明显的隆起或凹陷。此型按凸凹程度又分为三个亚型，即：
    Ⅱa（浅表性起型 elevated type）：癌灶较周围粘膜稍隆起，但不超过粘膜厚度2倍。
    Ⅱb型（浅表平坦型flat type）：癌灶与周围粘膜几乎同高，既不隆起也不凹陷。
    Ⅱc型（浅表凹陷型 depressed type）：癌灶较周围粘膜稍凹陷，其深度不超过粘膜厚度。
    Ⅲ型（凹 陷型excavted type）：癌灶较周围粘膜明显凹陷（主要为较深的溃疡），癌组织不得超过粘膜下层。

    此外，根据病变 主次不同，还有一些复合型，如Ⅱa +Ⅱc型、Ⅱc+Ⅱa型、Ⅱc+Ⅲ型、Ⅲ型+Ⅱc型、c型和其它型。

    按照日本分型方案，全国胃癌协作组病理组1477例早期胃癌癌灶统计，如Ⅱc型最多（39.5%），Ⅲ型次之(22.9%),Ⅱb型(10.5%),Ⅱc+Ⅲ型(9.7%),Ⅰ型最少,仅4.0%。延安医学院二附院43例统计，Ⅰ型9例， Ⅱa型1例，Ⅱc型11例，Ⅱc型+Ⅲ型22例，因病例较少不能相互比较，基本也以凹陷型为多。

    我国分型
    1976年由张荫昌等病理医生汇集了辽宁省81例早期胃癌标本和资料，对病变范围、界限是否清楚、病理组织学等方面，应用双盲法进行了早期胃癌大体分型的研究，提出如下 分型方案，即将早期胃癌分为三型：
    A.隆起型 ：癌肿呈息肉样隆起，高出胃粘膜5mm以上，有蒂或无 蒂 ，原发或继民于粘膜息肉者。
    B．浅表型：没有明显的隆起或凹陷，也称平坦型或胃炎型。此型又分为两 个亚型：即浅表局限型：癌肿直径在4cm以下，比较局限，境界清楚。

    浅表广泛型：癌肿直径超过4cm以上，境界多不清楚。
    C． 凹 陷型：指溃疡深达粘膜下层以下，而癌组织不超过粘膜层者，包括溃疡癌变与其他型早期胃癌发展而来的。

    按此分型方案,在全国290例早期胃癌中,凹陷型最多(48.2%),浅表局限型次之 (31.0%),隆起型与浅表广泛型较少(各为 10.6%与10%)。

    从以上 两种分型方案的提出 和临床应用来看，作者认为，这两种 方案虽都基于一定的理论基础和临床应用价值，但还存在一个大体形成和组织学 结构、形态特征和生物学特性相分离的现象。因为大体 形态 和显微镜下的 组织结构是同一病变在解剖程度上的不同深入而已，并且大量研究表明，癌瘤的生物学行为与其组织结构有密切关系，而其生物学行为又对患者的 预后起 着重要作用。因此，一个较实用 的 早期胃癌的分 型应具备既能体现出形态学的特征，又能反映也生物学特性，并能便于X线、胃镜、临床及病理医生掌握的客观标准。

    病理组织学 形态和分类
    病理组织学类型
    早期胃癌的病理组织学类型与进行期胃癌大致相似。可见高分化型腺癌、低分化型腺癌 及 未分化型癌。从形态上有乳头状腺癌、管状腺癌、印 戒细胞癌及粘液腺癌。但在生长发展过程中，形态也发生变化，使其与进行期胃癌在病理组织学所见上略有差异，这种差异主要见于癌组织的分化程度，即早期胃癌较进行期胃癌的组织学类型有分化较高的 倾向。

    全国胃癌协作组参考世界卫生组织（WHO）与日本胃癌研究会的分类方法结合我国的情况，把早期胃癌的组织学类型规定为：乳头状腺部、管状腺癌（高分化及 中等分化）、低分化腺癌、印戒细胞癌、粘膜腺癌、硬癌、未分癌及混合型癌。

    按此规定，全国胃癌协作组病理组1389例单发早期胃癌统计，组织学类型以管状腺癌居多（49.9%）,其次是低分化型腺癌(21.2%),未分化型腺癌最少(2.7%)。值得提 出的是，佐野（1974）统计400例早期胃癌无1例粘液腺癌，而本组资料中有62例，占4.5%,与进行期胃癌中的粘液腺癌(4.5%~8.8%)相近似。延安医学院附院 43例早期胃癌统计，高分化和中分化型管 状 腺癌为62.8%,低分化 腺癌为16.3%,粘液腺癌为9.3%,未分化癌也为9.3%,略高于文献报导。

    癌浸润深度
    根据浸润深度 早期胃癌可有粘膜内癌和粘膜下癌两种类型。全国胃癌协作组病理组1397例早期胃癌统计，有粘膜内癌790例，占56.5%%,粘膜下癌 607例,占43.5%,粘膜内癌略多于粘膜下癌。

    早期胃癌的浸润深度与肿物的大小无明显关系，说明即便肿物广泛，而浸润并一 定都深，但与转移和预后有关。据全国290例早期胃癌资料分析，粘膜下癌的转移率明显高于粘膜内癌，说明癌组织浸润越深，淋巴结转移越 多见。粘膜内癌与粘膜下癌的预后亦不 同，据我国资料报导，粘膜内癌五年生存率为87.5%,而粘膜下癌的五年生存率降为72.7%。一般认为 两者相差5%~30%左右。

    粘膜肌是对癌瘤扩散抵抗的重要屏障，其破坏程度可 影响癌瘤转移与患者预后。上述的粘膜内癌较粘膜下癌五年生存率高和转移率低 支持这一观点。因此，在观察早期胃癌浸润深度时，对早期胃癌的分型和估计患者预后有一定意义。

    癌旁粘膜病变
    癌旁粘膜病变反映了胃粘膜的内在环境，其出现频度高的可能与胃癌的发生 有某种内在联系，有人把它们视为癌前、病变。全国胃癌协作组1399例早期胃癌单发癌癌旁伴有肠上皮化 生者共970例，其中中、重度者617例 （44.1%）;伴有 萎缩性胃炎共801例,中、重度者568例(40.6%);伴有异型增生763例 ,其中中、重度者497例(35.5%);此外癌旁淋巴、浆细胞浸润中度以上的占52.1%;伴有浅表 性胃炎的占26.9%;值得注意的是,癌旁腺囊竟达314例(22.4%)。从以上资料看出，早期胃癌癌旁粘膜肠上皮化生、异型增生、萎缩性胃炎与癌变有密切关系，应视为癌前病变，早期发现、治疗和 长期跟踪随访这些病变能有助于早期发现胃癌和降低胃癌的发生率。

    早期胃癌的特殊类型
    早期胃癌的病理形态除前述的一般特征以外，胃癌病理研究者们在多年实践中看到，有些类型的早期胃癌，不同于一般的早期胃癌，各有特殊的生物学特性。所以，中国医科大学肿瘤研究所于1985年提出特殊型早期胃癌这一名称，但它不同于既往文献上提到的特殊型早期胃癌（即病理组织学上的鳞癌、腺鳞癌、类癌、绒毛膜上皮癌、巨细胞癌等）。近年来，随着胃癌病理的深入研究，这一领域的研究亦日趋深入和广泛，将对研究胃癌的起源和生物学特性具有重要意义和价值。兹分述如下：

    1)平坦型早期胃癌
    ①平坦弥漫型早期胃癌（又称浅表广泛型，简称Super 型）：是指癌 灶最大直径在4cm以上的粘膜内癌、粘膜肌无破坏或粘膜肌 轻度破坏的粘膜下癌。这一名称最初是由Stout（1942）提出的，称为表面扩散型癌（superficial spreading type of carcinoma）,但他当时不是指癌的浸润限于粘膜下层，也不是由一定的宽度范围下的定义。以后相继 有些作者用“表层扩大型”、“表层浸润型”、“表层扩大发育型”、“胃炎广泛型”等等来 描述此病。作者们的名称虽不同 ，但都注意到了癌表浅的早期特点，看到病变面积大小与其浸润深度并不一定有平行关系，即病灶面积很大，但累及深度可能很浅，且进展相当缓慢，有的经几年 仍停止在粘膜内。因此型癌有在粘膜内（有的也可达粘膜下层）广泛扩延的倾向，所以称为“浅表广泛型”更为恰当。近年来，此型癌的报导和研究逐渐增多，国内为统一起见仍用全国胃癌协作组规定的名称，即平坦弥散型早期胃癌，并把癌灶直径4cm作为区分平坦弥漫型和平坦局限型的界限。

    A．发生率：此型癌的发生频率报道 不一。安 井报道195例早期胃癌中有36例（18.5%）。张荫昌等报道81例早期胃癌中有24例(29.6%)。全国胃癌协作组报道1477例 早期胃癌中有112例（7.6%），低于前者报道，说明国内对比型癌还认识不够，不过近年已受到人们的注意。

    B．临床病理学特点：主要是病变广泛而表浅，有的病例直径达11×11.5cm，但深度仍未侵及肌层，甚至有的病例 只限于粘膜层，说明此型癌组织在浸及粘膜下层以前向侧方扩延能力强。而向深层浸润时是从某一局部或少数部位突破粘膜肌，向下浸润的范围特别窄，形如图钉状。因此，此型癌淋巴结转移少，预后较好。尽管如此，由于病变与周围非癌胃粘膜界限多不清，术前胃镜检查肉眼难以辨认，术中有时手术的医生触摸也难以分清，所以给确定手术切除范围带来了困难。延安医学院一附院曾遇到一 例这样的情况。患者因工作心情不畅来住院，曾有过上腹不适病史，医生建议行胃镜检查，且病理活检诊断为低分化 腺癌，于第三日即行手术，术中医生未能触及肿块，经核查病理报告后行常规胃大部分切除，术后切除胃标本病理诊断为平坦弥漫型早期胃癌。

    ②平坦局限型早期胃癌（又称 浅表局限型。Penetrating growth type,简称pen型）：是指癌灶最大直径在4cm以内的粘膜下癌。

    A．发生率：此型癌发生频率亦报道不一。中国医科大学肿瘤研究所张佩范报道119例早期胃癌中检出pen型12例（10.6%）全国 胃癌协作组1477例早期胃癌中检出pen型126例（8.5%）。

    B． 临床病理特点：此型癌病灶虽小，但向胃壁深部浸润的倾向却较强，并因粘膜肌可有广泛破坏，容易较早出现粘膜下浸润或淋巴结、脏器转移。

    ③平坦弥漫型与平坦局限型早期胃癌的区别：平坦弥漫型和平坦局限型早期胃癌是两种生物学特性截然不同的类型，有必要互相比较相提并论。兹将全国胃癌研究协作组统计的1477例早期胃癌中的平坦型早期胃癌分型特点列表如表 14.1。

    从表14.1看 出，Super型和pen型的生物学特性截然不同，其预后也有显著差别。井口等对两型的预后做了比较，结果Super型淋巴结转移率为8.3%,五年生存率为100%;Pen型转移率为33.3%,五年生存率为62.5%。可见单纯依据Ⅱa、Ⅱc、Ⅱb等分型，不能充分反映上述浅表型早期胃癌的生物学特性，而用浅表广泛（Super）型与浅表局限（Pen）型分类则是可行的。认识上述两型的目的，就在于提示临床医生在处理浅表广泛型早期胃癌病例时，勿因其表浅而忽视胃切断缘残存癌组织的可能性；处理浅表局限型早期胃癌病例时，也勿因其病灶局限较小而忽视其深浸及易于转移的特点，从而对淋巴结清除范围给予足够的重视。

    表14．1 平坦弥漫型与平坦局限型早期胃癌比较
    平坦弥漫型（Super）
    112例
    平坦局限型（Pen）
    126例
    男76例（67.8%）
    105例(83.3%)
    Super女性偏多,Pen型男性多,
    女36例(32.2%) 21例(16.6%)
    X2=7.79 P<0.05
    贲门胃底6(5.3%)
    23例(18.3%)
    Pen型多于Super型Super型,
    广泛14例(12.5%)
    无
    X2=30.4679 P<0.01
    粘膜内67(59.8%)
    1例(0.8%)
    Super型M癌多,Pen型Sm癌多,
    粘膜下45(40.2%)
    125例(99.2%)
    X2=69.36P<0.005
    未破坏54(48.2%)
    2例(1.6%)
    Super型多无破坏,Pen破坏重,
    轻重破坏58(51.8%)
    124例(98.4%)
    X2=69.76P<0.005
    肿物界限
    21例(18.8%)
    无
    Super型多界限不清
    上断端4例(7.1%)
    1例(0.8%)
    Super型断端易残留
    下断端4例(7.1%)
    无
    Pen淋巴管癌栓多,
    淋巴管癌栓（+）
    5例(4.5%)
    18例(14.3%)
    X2=5.613P<0.05
    淋巴结转移
    7例(6.2%)
    15例(11.9%)
    无统计学意义,P<0.01
    2)微小胃癌、小胃癌
   随着胃癌诊断技术和研究工作的发展,早期胃癌中微小胃癌、胃癌的发现日益增多，对 其病理形态特征、生物学特性的研究也日趋深入，研究资料亦丰富和充实。

    ①发生率：东京国立癌中心曾报道900例早期胃癌中，微小胃癌占单发胃癌的0.6%，占多发性早期胃癌的16.7%;小胃癌占早期胃癌的7.09%。广田（1985）年报道了国立癌中心23年间切除的早期胃癌1500例 ，见有微小胃癌71例（4.7%）小胃癌115(7.7%)。我国胃癌病理协作组报道的来自全国53个单位从1957~1987年间经手术切除的早期胃癌标本1477例中，见有微小胃癌183例（12.4%）,小胃癌225例 (15.2%),略高于文献报道。微小胃癌及小胃癌检出率的提高，说明我国胃癌早期诊断与研究水平在不断提高。

    ②好发部位：北村 报道微小胃癌以胃中 部（M）为多，其次是下部（A）小弯侧多 。广田认为单发凹陷型以中部小弯侧多，隆起型以下部小弯侧多。我国胃癌病理协作组报道微小胃癌则以窦小弯最多（45.5%）,其次是体小弯(13.0%)、贲门（10.8%）和窦后、窦前壁;小胃癌的好发部位与微小胃癌有所不同,体小弯(18.2%)高于微小胃癌组(13.0%),而胃窦后壁及分布广泛两处微小胃癌又高于小胃癌组(P<0.05)。

    ③病理形态：
    A．大体形态：微小胃癌以平坦型多见，小胃癌以凹陷型多见。全国胃癌协作组报道，微小胃癌Ⅱb占36.4%,Ⅱc型占34.6%,Ⅱa型占11.7%。小胃癌Ⅱc型占46.8%,Ⅲ型占17.2%。

    B．组织学类型：微小胃癌和小胃癌都以管状腺癌为多，但微小胃癌明显高于 小 胃癌，而其它各型小胃癌又高于微小胃癌。癌浸润深度，广田报道单发微小胃癌达粘膜下者占23.5%,小胃癌为32.8%。我国报道分别为13.7%及33.3%,二者差异有显著性。

    C．转移情况：一般认为微小胃癌与小胃癌因处于癌变的早期阶段，少有淋巴结转移。但我国资料报道，微小胃癌转移率为2.9%,小胃癌转移率为 5.1%,一般早期胃癌转移率为9.9%,三组比较差异有显著性。微小胃癌、小胃癌分别与一般早期癌相比差异屯有显著性，但微小胃癌与小胃癌两组间差异不明显。

    D． 癌旁病变：癌灶越小，癌灶及其附近的非癌粘膜继发性改变越少，这就便于看到癌初发时的状态，为研究癌的组织的发生提供了线索。研究结果表明，微小胃癌及小胃癌癌旁粘膜病变以重度肠上皮化生、异型增生、萎缩性胃炎、癌周腺囊为主，并且各癌所占百分比微小胃癌多于小胃癌、小胃癌又多于一般早期胃癌。从形态学角度，说明这些病变与部的发生是有关的，应引起人们的高度重视和严密观察。

    3）一点癌
    近年来，由于胃镜 诊断和胃粘膜活检的广泛开展。发现了比微小胃癌更为微小的癌灶，即在胃镜检查中，对胃粘膜可疑病变处 钳取活组织，经病理确诊为癌，而手术切除标本经切段连续切片病理组织学检查，未再发现癌，这种病例被称为“一点癌”。全国胃粘膜“一点癌”研究协作组报道的25例“一点癌”研究结果表明：a.胃粘膜“一点癌”虽属于微小胃癌范畴，但有其独特之处，应单独进行临床病理研究以提高 对它的认识。b.胃镜检查是发现诊断胃粘膜“一点癌”的 重要 手段。在镜检时必须注意微小变化，对萎缩性胃炎伴有肠上皮化生或疑有胃粘膜异型增生病例，取活检时发行量多取、取 准、够 大、够深、距离适当。c .在确定胃粘膜“一点癌”的诊断过程中，应做到精确严密，以证明确实存在着 极其微小的“一点癌”癌病变，但也应考虑到，胃镜钳取活检后，可能还残留一不定期的癌组织，经过胃液消化、坏死脱落、组织愈合或者残留癌组织在术后节做出连续切片过程中恰恰漏掉。

    对于“一点癌”这样 微小癌灶，粘膜活检不仅是早期发现，客观上也起到了治疗的作用。为此，近年有人主张应用电灼、激光等内窥镜手术治疗，但从存在隐匿性微小胃癌的可能性看，这种治疗的设想还是具有危险性的。

    4）多发性早期胃癌
    多发性早期胃癌是指在同一胃内发生的各自独立的2个以上的 早期癌病灶。
    多发性早期胃癌的癌灶，既往报道多伴发于进行期胃癌主癌灶附近，近年由于大量早期胃癌病例 的增多，早期多发癌灶也相应增加。北冈报道日本国立癌中心800例早期胃癌中有62例（7.8%）为多发癌。我国1477例早期胃癌中有78例(5.3%),略低于 文献报道.早期多发癌的发现与临床,特别是与病理检查的仔细程度有关,由此看出病理医师仔细检查手术标本的重要性。

    多发性早期胃癌癌灶好发部位以窦小弯最多 （45.5%）,其次是体小弯、胃窦前后壁。癌灶的直径大多在1.0cm以内,占63%,说明多发性早期胃癌大多为微小胃癌和小胃癌。肉眼形态以凹陷型为多，依次为Ⅱb、Ⅱc、Ⅲ、Ⅱa、Ⅰ型。组织学类型以管状腺癌最多（66.3%）,其次是低分化腺癌。浸润深度及淋巴结转移多发癌与单发癌无明显差别。多发性早期胃癌的预后较单发性早期胃癌的五年生存率低10%左右，血行性肝转移和淋巴结转移可能是复发的主要原因。

    多发性早期胃癌旁粘膜的中-重度肠上皮化生、异型增生、萎缩性胃炎、癌周腺囊等癌前病变的检出率都比单发癌为高，说明多发癌癌旁出现这些病变的机会多，可能是反击多中心性组织发生的癌变基础。

    多发性早期胃癌主副癌灶的大体形态和组织学类型相同者多，有的报道达80%，据此，有的作者主张胃癌多发灶是胃内种植转移的。

    研究多发性早期胃癌的目的，除了能研究早期胃癌的病理形态、组织发生外，还在于提示临床胃内窥镜医生，工作中应考虑到早期胃癌易多发或伴发微小胃癌的可能，从而防止漏诊或手术残留，以进一步提高早期胃癌患者的生存期。

    5）残胃早期癌
    残胃作为一种癌前状态，虽然其癌变率据文献报道不过1%~5%，但经历一次胃大部切除术后，残胃的内环境毕竟会有许多变化，如胃泌素减少，激素平衡失调 ，胃肠吻合更易引起胆汁返流，胃内的碱性环境进一步破坏了胃粘膜的屏障作用，促进了细菌繁殖增长，使胃炎加重。如同时反复有致癌因素作用，则极易发生癌变。

    残胃早期胃癌的 发生率较低，我国1477例早期胃癌中见有8例（0.05%）。癌灶多位于体小弯，大小以2.0cm以上为多,大体形态 以平坦型为多,组织学类型以管状腺癌为多。癌旁粘膜病变中，中-重度肠上皮化生、异型增生和萎缩性胃炎的发生率较多，这说明残胃和一般早期胃癌除有同样的癌前病变外，应比一般胃病患者更多一重危险因素。因此，残胃癌也有早期发现问题，如能 根据残胃粘膜病变特点，定期随访，残胃癌有仅可以早期发现，甚至可以发现在“一点癌”阶段。

    总括以上，各型特殊型早期胃癌都有和一般早期胃癌的不同的特点，了解这些特点则有助于临床更早期发现及针对不同特点给予合理治疗