胃的癌前疾病

    胃癌的癌前疾病是一个临床概念，这些疾病之所以称为癌前疾病，是因为患这种疾病的人群较其他人群有较多的机会患胃癌。但必须提到，患有这些癌前疾病并不意味着将来都能发展成癌，癌变的仅仅是其中部分病例。当前受到临床工作者重视的癌前疾病有以下几种。

    1．1慢性萎缩性胃炎
    动物实验已经证明亚硝胺确可致癌。在慢性萎缩性胃炎时，由于胃酸偏低而有利于硝酸盐还原菌的繁殖，使食物中广泛存在的 硝酸盐转变 还原为亚硝酸，它与胺结合成易致癌的亚硝胺。特别是慢性萎缩性胃窦炎，发展成胃癌的可能性更大，但所需要的时间较长。有人曾随访观察在慢性萎缩性胃炎中约有10%发生胃癌，尤其是萎缩性胃窦炎伴有肠化生和不典型增生，该处易发生癌变。一般认为，肠化生Ⅱ型或不完全型，似结肠粘膜和杯状细胞，分泌的是硫化粘蛋白，易发生癌变。

    慢性萎缩性胃炎病程迁延，部分患者有消化不良表现，即有上腹部饱胀不适（特别在餐后），无规律性的腹疼、嗳气、反酸、恶心呕吐等，这些症状并无特异性。其大多无明显体征，有时可有上腹部轻压痛等。胃体胃炎严重者可有舌炎及贫血。
    1．2胃息肉
    胃息肉有增生型和腺瘤型两种。其后者是罕见的，据有关资料统计在8735例尸检中，其发生率为0.29%，在8000例胃手术中，仅发现1例。胃腺瘤型息肉易恶变，文献统计约有20%腺瘤型息肉转变为胃癌，尤其是多发性息肉式2cm以上的息肉癌变的倾向随之 增多，常被认为是癌前疾病。息肉通常发病年龄较大，在55~75岁之间较多，多见于男性，早期症状常常是上腹部轻微疼痛与不适，如较大的息肉阻塞于幽门管或滑入十二指肠，则出现幽门梗阻症状，因为此类病人常伴有胃酸缺乏或低下，因此恶心、厌食、消化不良、体重下降、腹泻等常较明显。如息肉表面有糜烂、溃疡可发生间歇出血。

    1．3胃溃疡
    多数临床及病理工作者认为部分胃癌可由胃溃疡恶变而来，但发生率低，据上海和北京某些病理科的报告，由胃溃疡恶变的胃癌为1%~5%。癌变发生于溃疡边缘。慢性胃溃疡，年龄在45岁以上，症状变得顽固，而经一个月左右之严格的内科治疗无效，且同时粪便隐血试验转为阳性者，应考虑溃疡有癌变可能，需要作进一步检查，在溃疡边缘作多点活检，明确溃疡的性质。

    1．4 残胃
    胃切除术后的残胃其癌变率较正常人群高二倍，一般需要15~30年时间，因为术后的胆汁反流多引起胃萎缩性胃炎，构成癌变基础，加之因缺酸而细胞异常繁殖，助长致癌物质如二级胺或亚硝酸盐转变成亚硝胺的形式，胆汁中的胆酸盐本身也有致癌作用。因此，残胃亦视为癌前疾病。

    1．5 恶性贫血
    可以导致萎缩性胃炎，其中胃体萎缩性胃炎与胃癌发病有一定的关系，有人定期观察211例恶性贫血者，发现胃癌的发病率达8%，也有报道此病发生胃癌的较同龄没有此病的高4倍，但我国恶性贫血者较少，故不构成国人胃癌的病因。

    1．6胃血吸虫病
    在我国南方血吸虫病流行区，偶可见到此病癌变。由于虫的沉积在幽门能引起肉芽肿和溃疡，可以如结肠血吸虫病一样癌变。

    早期胃癌
    早期胃癌的定义是指病变局限而深度只累及 粘膜层及粘膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结之转移。它包括小胃癌及微小胃癌，1978年日本消化器及由窥镜学会规定病灶最大直径在0.5cm以下的称微小胃癌，直径在0.5~1.1cm者称小胃癌。早期胃癌往往无明显的症状，患者的全身情况一秀良好，局部体征很少，故常常不足以引起患者及检查者的足够重视而发生误诊。自纤维胃镜被广泛应用以来，这类癌肿越来越多被发现，日本有报道它占胃癌总数的30%以上。

    早期胃癌的临床表现，多见于30岁以上的青壮年，40岁以上者可占80%以上，绝大部分病例有多年胃痛或类似溃疡病史，最 长的可达数十年，部分患者虽无胃痛史，但有上腹饱满、食欲不振、腹泻、贫血、乏力、嗳气、恶心、呕吐等。约7%以上的病人在查 体时有轻微的上腹部压痛。

    综上所述，30岁以上的患者，有胃痛或上腹部胀满的病史，尤其当病史在1年以上，近期有疼痛加重或疼痛规律改变而又有上腹部轻压痛时，应警惕胃癌的发生。另外，有的患者虽无胃病史，但有原因不明的消瘦、黑便且伴有食欲不振、乏力或近期有上腹饱满、腹泻、嗳气、恶心、呕吐、反酸等症状时，也宜作进一步检查以除外早期胃癌。

    进行期（中晚期）胃癌
    胃镜发现的早期胃癌*，如前叙述，多数患者无显著症状，致使早期诊断不易。然而，癌肿的部位和性质亦能影响症状出现的迟早，位于幽门和贲门附近或属于赘生型或溃疡型的癌肿其症状出现得早也较显著；位于胃底或属于浸润型的癌其症状出现得较晚，且较隐蔽。一般患者来医院求诊时多已属中晚期。上腹疼痛、食欲不振、腹胀和体重减轻为进行期胃癌的常见症状。这些症状无特异性也与肿瘤的大小关系不密。部分病例消化道症状尚不明显，而以腹部肿块或转移灶的症状为主诉甚或初次发病就表现以急腹症者求医诊治。

    根据马霄等胃癌协作组2065例胃癌治疗结果分析，症状以上腹部疼痛，饱胀为最常见，二者合计占73.7%;其次为上腹部不适占10.6%；其它为吞咽困难、反酸、呕吐、食欲不振、黑便及 肿块等。其发生率见表1。

    表1 2065例胃癌入 院时主诉 症状统计
    上腹疼痛
    上腹饱胀
    上腹不适
    吞咽困难
    反 酸
    呕 吐
 
    例 数
    1269
    251
    218
    104
    55
    44
 
    发生率%
    61.5
    12.2
    10.6
    5
    2.7
    2.1
 
    食欲不振
    呕血黑便
    嗳 气
    黄 疽
    上腹包块
    无症状者
 
    例 数
    33
    20
    16
    2
    45
    8
    发生率%
    1.6
    1
    0.8
    0.01
    2.2
    0.4
    * 系因其它病作胃镜时发现的早期胃癌。
    3．1 上腹胀痛
    上腹胀痛是胃癌最常见的症状，但无特异性易被忽视。该症状出现较早，是大部分胃癌患者均有的症状，在马霄等2065例胃癌统计中此症占84.3%。初起时仅感上腹部不适，或有膨胀、沉重感，有时心窝部隐隐疼痛，常常被认为是饮食不节、胃炎、消化性溃疡等，给以相应的对症治疗，症状暂缓。胃部癌肿常常可引起十二指肠的功能改变，而出现节律性疼痛，更易被误认为溃疡而被 忽视，当病情进一步发展，疼痛发作频繁、症状持续，疼痛加重甚至出现黑便或发生呕吐时，才会引起重视，但此时多已是胃癌中晚期，失去了最佳根治的时机。因此，对40岁以上者，必须警惕上腹痛这一常见而又无特异的症状，应积极进行进一步检查。当临床上出现疼痛持续加重且向腰背部放射时，则常是癌肿 波及胰腺的症状。一旦疼痛性质发生变化，剧烈难忍，面色苍白，心悸气短，以及被迫卧床，疼痛可向后背或右肩部放射散且伴随有恶心、呕吐或出物中带有鲜血等症状时提示因肿瘤可致胃穿孔。

    3．2消瘦、乏力、食欲减退
    是胃癌另一组常见而又不特异的症状。有时这些也是胃癌的首先症状，在排队肝炎的情况下，与上腹疼结合起来容易联想到此病的可能，不少病人厌油食 欲，或餐后饱胀不通，嗳气等而自动限制饮食，消瘦可日渐明显，并相继伴有乏力、贫血、恶病质等。

    3．3 恶心，呕吐
    初时仅有食后不适，饱胀及轻度恶心感，随着病程的进展肿瘤引起的梗阻及胃功能紊乱的症状日渐加重，贲门部癌可导致幽门梗塞等，可出现频繁呕吐、吐前疼痛、起包、吐后疼痛缓解，呕吐物中有隔液食糜，并有腐败臭味。

    3．4 出血和黑便
    此症状的出现有迟有早，大约有20%的病例出现在早期表浅型胃癌，出血量在30ml以下者仅有大便潜血阳性，出血量较大量可有呕血和黑便。必须警惕一些 平常没有胃病史的中老年病人一旦出现黑便时应考虑到胃恶性瘤的可能，要作进一步的检查。

    3．5 其它症状
    病人有时可能 有腹泻和/或便秘及下腹部不适，也可有发烧 等。有些病例可先出现转移灶的症状，如卵巢或脾周围肿块等。

    胃癌的体征：早期胃癌常无明显体征，唯一值得注意的是上腹部的深压痛有时伴有轻度的肌抵抗感。上腹部包块，直肠前陷窝肿物、脐部肿块、左锁骨上淋巴结肿大等均是胃癌晚期转移灶的体征，这些表现颇为重要，它不但有诊断意义且对决定治疗方案有实际意义。尤其是左锁上淋巴结的转移最为常见（9.9%）。