后纵隔肿瘤

　　从本质上来说，此病例手术根治已没有多少意义后纵隔肿瘤，放置支气管支架改善病人的有限生存质量倒不失为明智之举，假如有手术的必要时，也可以为手术麻醉通气提供保障。外科治疗是神奇的，前提是要有一定的打击和创伤。高频通气可选，速开胸后，尽快解除气道压迫，然后常规通气，但愿主支气管不会软化，不然需要支架。还有一技术，ECMO或是体外循环，后纵隔肿瘤前者是体外呼吸支持，后者可心肺支持，对肿瘤病人还可同期行全身热疗，加温到40度，持续1-2小时，有相关临床研究可查。正中开胸，建立体外循环比较困难（需先过麻醉关），但选择股动静脉插管在局麻下建立是可行的，至少技术上如此。不过现在的医疗环境，冒险努力，病人手术做了，多活一阵子，大家只是心情愉快；如果病人死了，家属可能会讲，没把握你做的什么手术，这么大岁数，你玩我们那？？！咳。

　　——病人的主要问题是：纵膈肿瘤压迫的位置位于气管隆突以下，且左右支气管均受影响，右主支气管压迫85％（CT上只有一条缝），左主支气管35％。于是，气管切开，气管插管，双腔气管插管等等均不能从根本上解决气道压迫的问题。其中，双腔插管可谓“最愚蠢”的想法，双腔管的插管本身就不是很容易，假如狭窄部位组织结构紧密，插管必将导致支气管严重的损伤，后果难以预计。但此病人并非毫无办法，可以请介入科会诊，放置支气管支架。

　　本例病人的确很是棘手。想了几天，均没有很好的方法。

　　5、目前科里认为风险太大，还在犹豫。

　　4、肿瘤是在左侧，今天又一次看了片子右主支气管压迫85％（CT上只有一条缝），左主支气管35％，食管压迫呈一条线，心脏向前、向上抬起。

　　3、也认为要做就必需表面麻醉，后纵隔肿瘤但是不用任何镇痛镇静药物，恐怕患者的情况不允许；还有就是硬膜外麻醉可能不行，患者的一般情况差，再者穿刺时体位也会比较困难的。

　　2、我们也考虑插双腔，但是现在有两个问题1）、患者目前是气管切开的，插管会比较麻烦。2）、患者脱机后吸氧，spo2维持20min下降到90以下。这样操作的时间会不充分，特别是用支气管镜引导

　　1、胸外科气管切开的目的是为了机械辅助通气，患者当时不能平卧，缺氧比较严重（pao253），现在想来可能是气管切开的时候没有主意通气的问题，以及气切的时间较长引起的。

　　4、估计大部分肿瘤在左侧，向右压迫。在仰卧位下开胸可能有利于减轻肿瘤对气管的压迫，或者寻找对病人气管压迫最轻的体位 。

　　3、插管必须采用清醒表面麻醉，不用任何镇痛镇静药物。手术的麻醉可以采用硬膜外，保留自主呼吸手法辅助呼吸，直至开胸分离出气管并将双肺控制后才能用肌松药。

　　2、此病人处理做关键的是气道控制问题，我认为有两种方法可尝试。一是插入一根单腔管，外径不超过8mm，用延长管准备插入右侧支气管，但是此法有很大风险，而且即使进入支气管也可能通气 不足。第二种方法是插入双腔管，35号的管子前端外径为8mm，如果用支气管镜引导有可能插入右侧支气管内，这是最安全的。

　　1、胸外科行气管切开，呼吸机辅助呼吸，机械通气20分钟后患者出现突发意识丧失，诊断为“重度缺氧性脑病”；胸外做气切的理由为何？误诊为上呼吸道梗阻？为下一步治疗带来风险，同时也降低了进一步治疗的价值。如果家属坚持要手术，可以在谈清楚利害的情况下冒险。