食管癌预后的治疗

　　食管扩张及内支架置入术 : 食管扩张可用 Savary 探条扩张器或球囊扩张器 , 一般扩张到食管内径在 1. 3cm 以下即可 ; 内支架置人分为 X 线引导下置入法、内镜引导下置入法及非 X 线非内镜引导下置入法 , 这主要根据医院条件及医师操作技巧选一种即可。至于所用支架可根据 患者情况采用各种类型、各种不同长短型号的记忆合金 / 不锈钢支架。对已有食管气管 瘘 患者必须采用带膜 （ 最好是双层膜 ） 支架 , 对食管下段癌近贲门患者必须采用防反流支架。主要作用机制 : 扩张食管、压迫肿瘤 , 保证进食通畅 , 对已有食管气管 瘘 的患者封闭 瘘 口防止食物进入气管 , 防止胃内容物反流。总之 , 晚期食管癌的内镜下治疗主要达到缓解梗阻 , 减轻患者痛苦 , 提高生活质量 , 适当延长生命 , 实际是一种姑息治疗法。

　　局部药物注射 : 主要作用机制 : 化疗药物对癌细胞直接杀灭 , 另外注射 5-FU 后可使癌细胞在 S 期集聚 , 加强光动力学作用。

　　电化学治疗 : 其主要作用机制是： 治疗开始后电极间离子移动 , 阳极区呈强酸性 , 阴极区是强碱性 , 从而改变了癌组间的 pH 值 , 破坏了癌组织生长的外环境 ; 离子迅速移动的过程中产生大量氯、氢等气体 . 后者可 直接杀灭癌细胞 ; 直流电改变了癌细胞赖于生存的内环境 , 使癌细胞核固缩、线粒体消失、核蛋白凝固、 细胞崩解坏死 ; 直流电作用下阴极区水肿 , 阳极区脱 水使瘤组织内正常供血破坏 , 癌细胞坏死。

　　光动力治疗 : 光动力治疗的关键因素是激光器及光敏剂。光敏剂是光动力作用的要素之一 , 光敏剂的发展在一定程度上影响光动力治疗的技术发展。光动力治疗主要作用机制有三 : 激光照射可使局部温度升高 , 超过治癌温度 42 ° C, 从而直接杀灭病变 7"-'' 10mm 以内的癌细胞 ; 照射 6 小时后瘤组织内大部分微血管结构破坏瘤组织因缺血大量坏死脱落 ; 在波长 630"-'' 670mm 激光照射下 , 光敏剂被激活发生一系列能量变化产生大量单态氧 , 改变了细胞内氧化酶作用 , 抑制细胞呼吸 , 癌组织细胞坏死脱落。

　　微波治疗 : 主要作用机制 : 微波接触瘤体后局部温度立即可上升至 300 ° C, 远远超过治癌温度 42 ° C, 从而使癌组织蛋白凝固、坏死、脱落 , 另外坏死瘤组织可产生并释放变性蛋白 , 它可刺 激并提高机体的体液及细胞免疫功能 , 从而对残癌及转移癌细胞起到杀伤作用。主要并发症 : 胸骨后疼痛、经过对症处理后即可消失 , 少数患者可有出血及 穿孔。

　　（2） 进展期食管癌的内镜治疗 :

　　（1） 早期食管癌的内镜治疗 : 自 20 世纪 80 年代以来 , 色素内镜的开展和改进使早期癌的检出明显增加 , 尤其是用 1. 5% 卢戈氏液对食管喷洒染色 , 加上活检可以较准确的发现早期食管癌 , 发现其部位、形 状、范围 , 对其中一些病例可行内镜下切除 , 其适应证是 : 黏 膜内癌及原位癌 , 直径在 3cm 以下 ; 内镜下具体操作方法是 : 在应用止痛、镇静、麻醉和心肺监护下进行 , 采用 Inoue 设计方法将一透明帽装在胃镜前端 , 插入胃镜 （ 最好是双通道 ） , 在病灶周围注入含一定比例的肾上腺素的生理盐水 , 使病变隆起便于切除 , 将圈套器插至病灶 处 , 使透明帽张开 , 把病灶吸入帽内 , 收紧圈套器通过高频电切除 , 对切除病灶边缘及切后暴露的食管 黏 膜下层进行活检 , 如未发现癌细胞说明手术成功 , 否则需追加于术治疗 ; 内镜下切除的主要并发症是出血及穿孔 , 如操作技巧熟练 , 则很少发生 , 比较安全 。

　　4. 内镜治疗

　　食管癌 对化疗不敏感 , 对不能手术及放疗者 , 化疗也可使部分患者肿瘤缩小 , 症状缓解 , 适当延长生命 ; 单纯化疗见于下列情况 : 不宜于 术及放疗的患者 , 已有转移 , 但重要脏器正常者 , 手术或放疗后的巩固治疗或复发治疗。化疗常采用以顺 铂 为主的联合化疗方案 , 在联合化疗中多数采用 DDP 和 5-FU 为主的方案 , 并被认为是最佳搭配和标准的联合化疗方法 ; 但剂量大小不同 , 治疗效果也不 一样。大剂量 DDP 联合 5-FU 能明显提高疗效 , 近期有效率可达 62.5%, 而常规剂量仅 29.6%, 有显着差异 , 但顺铂对肾脏的毒性较大 , 一味提高顺 铂 的剂量往往导致肾功能损害， 因而研究使用减轻顺铂肾毒性的药物及联合其他对肾毒性小的 铂 类药物是化疗 工作者的方向 , 卡 铂 和顺 铂 皆为铅类制剂 , 又都属细胞周期非特异性药物 , 其量效反应曲线接近直线 , 即在机体能耐受的毒性限度内 , 剂量增加一倍 , 杀死癌细胞的效能增加数倍至数十倍 , 因而大大提高了疗效 , 另外卡钳和顺 铂 适应证相同 , 而毒副作用不同 , 卡 铂 对骨髓抑制明显 ,顺铂 对肾毒性和胃肠反应明显 , 各取常规剂量的 1/2 量联合化疗 , 其毒性作用未增加 , 虽卡 铂 与顺 铂 组成的方案治疗晚期食管癌近期疗效提高 , 抑制骨髓的毒副作用大 , 但配合 G-CSF 及对症处理 , 治疗仍是安全的。

　　3. 化学治疗

　　食管癌 多属于鳞状上皮癌 , 放射治疗效果较好。放射治疗损伤小 , 受食管周围重要脏器和组织的限制较少 , 适应范围比 手 术广 , 是治疗食管癌的重要于段之一 , 可以达到根治目的 , 也可以作为姑息性治疗措施。

　　2. 放射治疗

　　我国食管癌手术于 1940 年以前由吴英皑教授首次切除成功 , 至 1990 年底 , 食管贲门癌在我国 已 切除 10 余万例 。 食管癌 手术成功的要点有两方面 : 一是选择好手术适应证和禁忌证 , 二是根据患者情况定好手术方法。下列情况应考虑手术治疗 : ①早期食管癌 （0 期和 I 期 ） ; ② Ⅱ 期病例 , 即食管中段 , 病变在 5cm 以下 , 上段在 3cm 以下者 ; ③ Ⅲ 期病例 , 即食管上中段病变在 5cm 以上 , 无 远处转移 , 条件允许先采用术前放疗 , 再用手术切除的综合治疗。食管下段癌在 6cm 者也可手术治疗 ; ④放射治疗复发者 , 病变范围不大 , 无远处转移 , 周身情况好者 , 也应争取手术治疗 ; ⑤食管癌病变梗阻 , 无明显远处转 移 , 也可考虑 手 术治疗。下列因素影响 手 术疗效 : ①癌的部位 : 上段食管癌手术后并发症和死亡率较 中、下段高 ; ②癌的范围 : 在 5cm 以下者切除率高 , 可达 80% _ 90%, 7cm 以上者明显降低 , 无外侵 10cm 以上也可切除 ; 草伞型和向腔内生长切除率高 , 溃疡型的切除率较低 ; ③影像学检查 : 食管造影显示有食管长轴扭曲、充盈缺损及不规则深 溃疡 者不利于手术切除 ; ④术前放射治疗可以提高切除率 ; ⑤临床情况 : 只要心肺功能好 , 年龄大并不是于术禁忌证 ; 病程长、严重的吞咽因难、持续性胸背部疼痛者切除率低。下列情况为手术禁忌证 : ①严重扩散者 ; ②侵及邻近重要器官者 ; ③ 已 有远处转移者 ; ④严重心肺功能不全 , 不能承受手术者 ; ⑤病人呈恶病质者。

　　1.手 术治疗

　　目前 , 食管癌 的治疗仍然是 : 手 术治疗、放射治疗、化疗、中医中药治疗、内镜治疗等 , 其中手术治疗仍是首选的治疗方法。

　　治疗与预后