上段食管癌的治疗

2.3 吻合方式 不管选择胃还是结肠替代食管，均采用一层吻合，术式简单、安全，炎性反应轻，局部血液循环好，从而降低了吻合口感染、瘘和狭窄的发生率 ［3］ 。一层吻合需要游离的食管长度短，吻合口血运循环好，利于愈合，另外一层吻合周围团块小，舒缩度大，减少吻合口狭窄的发生率。 　　2.2 上段食管癌的治疗食管替代物的选择 首选胃作为其替代物，其优点为安全、简便、易操作，血运丰富，有足够的长度和伸展性，只需作一个吻合口。在胃体较小，既往有手术史或肿瘤位置高需与下上段食管癌的治疗咽吻合，胃的长度受限时考虑结肠替代。结肠间置替代食管的价值已为医学界所肯定，但因术中操作涉及面广，吻合口多，易污染，并发症率高，影响此术的普及开展 ［2］ 。我们认为该手术成功的关键是选择合适的结肠供血管，保证良好的血供，由于结肠左血管较恒定，侧支循环丰富，首选其作供血管;结肠段顺蠕动向移植能降低吻合口张力，术后生活质量满意。限于条件一般不选空肠作为食管替代物。
　　2.1 上段食管癌的治疗术式的选择 （1）非开胸食管癌切除拔脱术，其优点为不开胸，不切开膈肌，对呼吸循环功能干扰小，缺点为切除不彻底，特别是有纵隔淋巴结转移时，病例选择受较大限制。肿瘤下端在胸廓开口水平以上无纵隔淋巴结受累或肿瘤下端在气管分叉水平以上而心肺功能差，不能耐受开胸手术者 ［1］ 。而将年青病人肿瘤靠近支气管分叉及纵隔淋巴结转移者列为食管拔脱术的禁忌。（2）经右胸左颈食管癌切除颈部吻合术，位于胸腔开口以下气管分叉水平以上的食管肿瘤，如无开胸禁忌，右胸无其它疾患影响显着者均采用此术式。其优点是显露清楚，可提高肿瘤切除率，切除范围较广泛和彻底，吻合口在颈部，安全性较高，不切开膈肌对肺功能影响较小;其缺点是肿瘤侵及主动脉弓时处理困难，手术耗时多，创伤大，往往需两组人员同时手术。（3）经左胸食管癌切除左颈部吻合术，较低位胸上段食管癌，肿瘤偏向左侧，且瘤体较小，或右胸合并其它病变不能开右胸者。显露差，特别是侵及奇静脉弓或奇静脉弓损伤时无法处理，其适用范围更加受限。本组68例仅3例经左胸进胸，其中1例右胸壁脓肿，经左胸探查，肿瘤侵及奇静脉弓放弃手术。