食管癌的外科治疗

    食管癌患者的手术治疗宜早不宜晚，主要有以下几方面原因：①早期食管癌手术切除率高，施行根治性手术后，治疗效果好。早期食管癌(包括0期和Ⅰ期)手术以后5年生存率可达90%以上，但晚期食管癌的5年生存率仅达10%左右。②肿瘤病期越早，肿瘤获得切除的可能性越大，而晚期肿瘤多数难以获得根治性切除。③食管癌的症状主要是进食困难，随着病情发展，进食困难症状加重，病人营养状况逐渐变差，出现明显消瘦、 贫血，此时再手术，手术风险加大。而发现食管癌后早期切除肿瘤，病人进食条件改善，有利于体质恢复。　
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    食管癌切除的可能性判断　
    临床上主要依靠对食管钡餐造影X线片的分析来判定。　
    1?病变的部位和长度：食管癌病变越靠上，切除越困难；而下段的病变切除率较高。长度从一个侧面反映了病变的大小和早晚。病变的部位是一个重要条件，这是由食管与周围器官的解剖关系决定的。　
    2?病变的形态及其与轴线的关系：有人把食管癌病变的形态分为凶型和善型两类。凶型的病变充盈缺损明显，溃疡较深大，钡流通过时迂曲蜿蜒或明显受阻，病变范围大多已超越食管的轴线。这类病变外侵明显，一般切除较困难。善型病变溃疡较小较浅，钡流通过较畅，未超过轴线，一般外侵不明显或轻，易于切除。　
    3?食管癌切除的可能性判定还必须结合临床症状。如患者已出现明显胸背痛，即表明病变已有明显外侵，切除的可能性显著降低。另一方面，CT有助于判断肿瘤与周围脏器的关系。对于颈段和胸上段的病变，术前还应作支气管镜检查，观察气管膜部是否受累，并让患者做吞咽动作，观察肿瘤是在气管膜部下滑动还是与气管膜部一起运动，若属后者，说明肿瘤已侵犯气管，手术难以切除。　
    具体说来，下列病人不适合作手术治疗：①临床症状及X线食管吞钡造影显示肿瘤范围广泛，或侵及相邻的重要器官。②已发生远处转移，如肝、肺、骨、腹腔转移。③有严重心肺功能不全，不能负担手术打击。④极度衰弱病人，应先予以静脉营养支持，再决定是否手术。　
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    食管癌的术前准备　
    食管癌病人应在术前做充分准备，以提高手术成功率，降低术后并发症的发生率。　
    1?手术前各项常规检查：每个患者应于术前作血、尿、大便常规检查，肝、肾功能检查，及心电图、胸片、腹部B超检查。对于60岁以上的病人及有慢性支气管炎、肺气肿的病人应作肺功能检查。　
    2?适应手术后变化的锻炼：多数病人不习惯在床上大小便，手术前应练习。手术后常因切口疼痛而不愿咳嗽，故应在手术前学习正确的咳嗽和咯痰的方法。有吸烟习惯的人，至少于术前2周停止吸烟。　
    3?施行手术前，应做好血型鉴定及交叉配血试验，并备好一定数量全血。部分食管癌病人进食困难，易有水电解质代谢及酸碱平衡失调，应予以纠正。　
    4?防治感染：食管癌手术为操作时间较长的大手术，可以预防性应用抗生素。许多食管癌病人年龄较大，易于并发呼吸系统感染，术前就应当用抗生素治疗。　
    5?改善营养状况：食管癌病人往往处于营养不良的状态，蛋白质缺乏，并常伴有血容量不足，耐受术中、术后失血或休克的能力降低。蛋白质缺乏也常引起组织水肿，影响愈合。营养不良的病人，容易并发严重感染，所以术前最好予以适当的营养支持，必要时可输血。　
    6?心血管系统疾病：术前发现有高血压的病人，如在21?3/13?6千帕以下者，可不用降压药物，如高血压较明显，可在术前适当应用降压药，但不要求血压降至正常。冠心病患者容易发生心搏骤停，手术耐受力较差。急性心肌梗塞病人的手术耐受力很差，6个月内最好不施行择期手术；6个月以上，只要没有心绞痛发作，在监测条件下，可以施行手术。心力衰竭病人对手术不耐受，除非是急症抢救，都必须在心力衰竭控制一段时间，最好是3～4周后，再施行手术。　
    7?呼吸系统疾病：严重肺功能不全或极差者，手术并发症及死亡率都高，应在肺功能改善后手术。合并其他呼吸系统疾病，如哮喘、阻塞性肺病、肺部感染等，应于处理后再手术。　
    8?糖尿病：糖尿病人，无论Ⅰ型或Ⅱ型，术前均应使用胰岛素，使血糖稳定在轻度升高状态(100～200毫克/分升)，这样不仅对人体无害，且不至因胰岛素过多而发生低血糖，也不至因胰岛素过少而发生酸中毒。手术应当尽早施行，以缩短禁食时间，避免酮体生成。手术完毕后，应监测血糖及尿糖，及时调整胰岛素用量。　
    9?其他疾病：如肝脏疾病、肾脏疾病、肾上腺皮质功能不足等，均应处理。有口腔内感染的病人，术前应做必要治疗，以减少术后食管内感染的机会。　
总之，食管癌的手术是相对复杂的较大手术，术前准备繁琐、细致，应在临床医生的指导下，尽可能做得充分。?　

    食管癌的手术方法　
    食管癌的手术方法根据病变部位及患者的具体情况而决定。一般根据是否行根治性切除肿瘤而分为根治性手术和减症手术两类。　
    1?根治性手术：主要有下列几种方式。　
    (1)食管中下段癌经左胸第6肋骨床或经第6肋间分断第5肋后端进入胸腔，完成胸内食管?胃吻合或食管?结肠(空肠)吻合。　
    食管癌切除胃代食管术　
    (2)食管上段或颈段癌，可经左胸或右胸第6肋骨床进胸，并于颈部左侧行斜切口，待胃游离上提至颈部后，改为平卧位，可先关胸再行食管胃颈部吻合。　
    (3)颈部U形切口、右胸第6肋床和腹正中切口，适用于双侧颈淋巴结和颈胸区及腹腔淋巴结的三野广泛清扫术和全食管切除术。　
    (4)不开胸食管切除术：通过颈部、腹部两切口，而不经胸将病变食管切除，然后在颈部作食管与胃吻合或食管与结肠吻合，重建消化道。主要适用于比较早期的范围局限的食管癌。这种手术对心肺功能影响较小，病人比较容易耐受，但不适用于中晚期的病人。　
    2?食管癌的减症手术　
    指以缓解病人进食困难的症状，减轻病人痛苦，改善病人营养状况为目的，而对肿瘤本身不作根治性切除的一类手术。对于晚期食管癌不能施行根治性手术和放射治疗，而进食明显梗阻者，行减症手术后，可解决病人进食问题，改善病人的一般情况，提供放射治疗及药物治疗的机会。常用的减症手术有以下几种：　
    (1)食管?胃或食管?空肠转流吻合术：将健康的胃或空肠与肿瘤以上的正常食管作吻合，使食物可以经过此通道进入消化道内。　
    (2)食管腔内置管术或食管内支架术：把适当长度、硬度及粗细度的支撑管留置于食管狭窄病变处，食物可从管内通过。或通过食管镜把可以自动张开的记忆合金支架放入食管腔内，使食物通过。后一种方法病人异物感不适感较前一种方法轻。　
    食管腔内支架术　
    (3)胃或空肠造瘘术：若以上两种方式均不能施行，可以行胃或空肠造瘘手术，使胃或空肠不经过食管即与外界相通，通过造瘘口灌入营养物质。此种手术方法为迫不得已的手段，不要轻易采用。