食管恶性肿瘤概述

　　因为几乎所有的食管癌都是致命的,终末期护理的目的是控制症状(参见第294节),尤其是疼痛和不能吞咽分泌物.在某些时候,许多患者需要大量的麻醉止痛药以控制症状(如进展期恶性肿瘤的疼痛).

　　肠内或肠外营养支持疗法可增强所有治疗的耐受性和可行性.

　　在体外旁路中,于肿瘤的近端食管连通一管道,然而穿出体表皮肤,沿着胸腔外下行,在腹腔水平进入体内,将其远侧末端插入胃内.采用这种方法时,食管肿瘤没有被切除.

　　光动力疗法最初是试验性治疗,目的是破坏肿瘤细胞而不损伤周围正常组织.通过静脉注射一种主要集中于肿瘤细胞内的血卟啉衍生物,当氟标记激光和金雾气激光进行光激活时,这种物质在肿瘤中释放细胞毒性的氧单态.

　　内镜下的铋-钇-铝-石榴石激光治疗通过烧灼出贯通于肿瘤中央的管道而用于缓解吞咽困难.在一个单独的治疗过程中一种远端到近端技术可使梗阻缓解(成功率约90%).激光治疗是姑息疗法,不是治愈疗法,所以可以重复使用.激光疗法的并发症发生率低于Stent固定模安置疗法.

　　探条扩张术(食管扩张)在整个过程中都是维持食管管腔通畅的重要辅助治疗方法.较新的扩张术是通过内镜直视下或在屏幕的控制下置放更为安全.食管扩张术疗效可能是短暂的.食管Stent固定模维持食管管腔畅通时间更长,而且可闭合气管食管瘘.

　　术前的放疗与化疗联合治疗需进一步评估.已有研究术前放疗与顺铂,依托泊甙和氟尿嘧啶的联合治疗.尽管在某些病例中中位生存期延长了,但术后恢复期也延长了.与单独手术相比,术前放疗与化疗联合以及有关用药的时间方式的资料并不多.然而,有些资料证实放疗配合氟尿嘧啶和顺铂的联合疗法可以延长缓解期和未切除食管癌患者的生存期.在腺癌或鳞状细胞癌患者治疗中联合疗法已显示出优点而且比单独放疗好.

　　术前还是术后使用放疗或化疗；如果使用,间隔时间多久的对照研究都尚未确定.然而,在上皮细胞癌切除术前已施行放疗以缩小肿瘤体积,增加切除可能性和破坏切除范围附近的显微镜下的局部和区域性转移.同样,上皮细胞癌切除术前已施用化疗以缩小肿瘤的体积,增加切除的可能性以及同时控制远处的转移.然而,没有迹象显示术前治疗能提高治愈率.

　　联合治疗(在同一治疗计划中同时包括手术,放疗和化疗)适用于控制局部肿瘤和远处转移的肿瘤.联合治疗尚处于实验阶段,疗效尚不能肯定.

　　化疗通常作为手术治疗和放射治疗的辅助疗法.有些药物单一使用具有抗上皮细胞癌活性包括氟尿嘧啶(5-FU),丝裂霉素,顺铂,阿霉素,windescme,争光霉素和甲氨蝶呤.有效率(如肿瘤体积缩小50%的患者的百分率)在10%~40%不等,但一般来说效果不肯定(肿瘤缩小不明显).从效果,生存期,费用和毒性角度来衡量没有一种药物比另一种更好.顺铂最常用于联合化疗,因其副作用不同于联合用药中的其他药物,通常是氟尿嘧啶或较少用的争光霉素.

　　体外光束放射治疗通常作为主要的治疗方法施用于无根治手术条件的患者,包括那些进展期患者.放疗禁用于有气管食管瘘的患者,因为肿瘤缩小的同时会扩大瘘道.同样,位于血管周围的肿瘤在放疗时,肿瘤缩小会引起相当严重出血.在放疗早期水肿会加重食管造梗阻,加重吞咽困难和吞咽疼痛.在放疗早期需要行食管扩张或经皮内镜胃造术置放饲管以利于肠内营养.放疗的其他副作用包括恶心,呕吐,厌食,疲劳,食管炎,食管粘膜过度分泌,口腔干燥,狭窄,放射性肺炎,放射性心包炎,心肌炎和脊髓炎(脊髓损伤).

　　手术并发症有吻合口渗漏和狭窄,胆汁性胃食管反流和倾倒综合征.远端食管切除术后胆汁反流引起烧心感可能较最初的消化不良症状给患者带来更多的困扰,可能需再行Roux-en-Y空肠吻合术,以利胆汁排泄.间位的小肠或结肠段血供差,可引起肠段的扭转,缺血或坏疽.

　　手术的选择取决于肿瘤的部位和大小,外科医生经验和手术目的.为治愈的全切除包括全部的肿瘤组织,近侧端和远侧端的边缘正常组织,所有可能的恶性淋巴结和远端引流淋巴管的近端胃部分.手术中需取出胃,行食管胃吻合术,小肠间位术或结肠间位术.食管切除术会导致双间迷走神经的切除,为保证胃的适当排空需行幽门成形术.

　　手术治疗常伴有低治愈率和高死亡率.并发症,5年存活率和死亡率主要取决于患者的选择.对(1)年龄大于75岁,(2)肿瘤已穿透食管壁,(3)有淋巴结转移,(4)心脏射血分数低于45%,(5)用力呼气容积低于1.5L的患者作全切除治愈的可能性极小.若姑息手术则非常成功的话,＞90%患者将可以进软食或固体食物.

　　在适宜情况下手术可使患者得到最长的缓解期,化疗可以延长某些患者的生存期.其他一些姑息性措施包括扩张术,管道修复术(Stent固定膜),放疗和管腔内肿瘤的激光凝固法.

　　细胞癌的治疗既可选择手术切除又可选择放疗.远端食管腺癌选择远端食管切除治疗.在治疗腺癌时放疗的重要性较Barrett食管时小,因为腺癌对放疗的敏感性不如上皮细胞癌的内科治疗或外科治疗效果不确定.根据异常增生的程度推荐3~12月不等进行内镜监测其恶变情况,对其费用-效应关系尚有争议.

　　食管癌预后很差,长期存活率低于5%,经年龄调整的死亡率达3.4/10万,因为存活率相当低,死亡率也就非常接近与年龄调整的发病率.治疗取决于肿瘤确切的分期,肿瘤精确位置,精确测量肿瘤的大小,部位和患者的意愿(许多是选择放弃治疗).

　　预后和治疗

　　食管测压和放射性同位素闪烁成像对于诊断食管癌帮助不大.

　　超声内镜是一种更新的技术,它可以详细测量肿瘤在壁内(食管壁内)延伸范围和附近淋巴结受累情况.然而这种技术只是在少数具有特殊设备和技术的中心使用.

　　颈部,腹部,腹部和盆腔CT通过了解淋巴结肿大,远处脏器转移而有助于分期和恶性液体收集(胸腔渗液和腹水),并有助于确定手术的可能性,放疗范围定位和预后.磁共振的费用超过CT,而且并无特殊的优越性,由于缺乏好的口服对比造影剂而应用受到限制.

　　内镜检查可进行诊断性活检和细胞刷检查,并可测定肿瘤大小和确定肿瘤部位(与环咽和膈的关系).也可以在内镜下扩张食管或安置Stent固定模以维持食管内腔的口径或闭合气管食管瘘.

　　钡剂X线检查可以在做胃镜前进行,它显示肿瘤部位情况,以减少内镜插入不慎而引起穿孔或损伤的危险.钡剂X线检查还可以显示肿瘤的阻塞程度,了解咳嗽和吸入困难是否是由阻塞或致食物和唾液反流入气管或气管食管瘘所引起.

　　尽管钡剂X线检查可确诊食管梗阻性病变,而胃镜加活检和细胞学检查是更好的诊断方法.尽管活检阳性率可达70%,但细胞刷检查阳性率超过95%.最常见肿瘤是上皮细胞癌,那些在食管胃交界处外的肿瘤,30%~40%是腺癌.

　　诊断

　　因为整个食管的淋巴经淋巴丛引流,可发生内静脉淋巴管,颈淋巴管,锁骨上淋巴管,横膈淋巴管及腹腔淋巴管的病变.肿瘤常可转移至肺和肝脏,甚至可远处转移(如骨,心脏,脑,肾上腺,肾脏,腹膜).

　　即使患者食欲正常,也几乎总是存在体重减轻.压迫喉返神经可以导致声带麻痹和声音嘶哑.压迫交感神经可以产生Horner综合征,压迫其他部位的神经也可以产生脊柱疼痛,呃逆,横膈麻痹.恶性胸膜渗出和肺部转移可以产生呼吸困难.向腔内发展的肿瘤可以产生吞咽疼痛,呕吐,呕血,黑粪,缺铁性贫血,肺吸入,咳嗽,肺脓肿和肺炎.其他症状包括上腔静脉综合征恶性腹水和骨疼痛.

　　早期食管癌可以无症状.当食管管腔狭窄＜14mm时,最常见症状是吞咽困难(难于吞下或食物沿食管下行时出现梗阻感),患者首先出现的是对固体食物的吞咽困难,以后是半固体食物,最后是对液体食物和唾液的吞咽困难,这些阶段的进展提示有进行性的恶性病程而非痉挛,良性或消化性狭窄.胸痛经常放射至背部.

　　症状和体征

　　喉,咽,扁桃体,肺,胸,胃,肝,肾,前列腺,睾丸,骨和皮肤癌可能转移至食管.这些恶性肿瘤通常是种植在食管外围疏松的结缔组织的基底部,而原发性食管癌起始于粘膜或粘膜下层然后向内向外延伸.

　　其他恶性肿瘤很少见的食管恶性肿瘤包括梭形细胞癌(低分化的上皮细胞癌)的变型,疣癌(分化好的上皮细胞癌),假肉瘤,粘液上皮细胞癌,腺鳞状癌,圆柱瘤(腺囊瘤),原发性燕麦细胞癌,绒毛膜癌,类癌瘤,肉瘤和原发性良性黑色素瘤.

　　几乎所有的远端食管腺癌的患者首先有Barrett食管,这是因慢性胃食管反流病和反流性食管炎所引起.Barrett食管在急性食管炎愈合期间,柱状,腺状和胃样的粘膜取代了食管远端的鳞状上皮.大多数食管远端腺癌是由Barrett食管发展而来.从病因学上来说,吸烟和饮酒与腺癌关系不大.食管远端腺癌也可起源于胃底,并沿粘膜下层在食管下1/3扩散.

　　腺癌远端食管癌的发生率正在增加,但不常见于黑色人种.食管远端的腺癌与胃贲门部的腺癌侵入食管远端很难鉴别.

　　上皮细胞癌发生与饮酒,吸烟(任何类型),人类乳头状病毒感染,吞入碱液(导致狭窄),硬化疗法,Plummer-Vinson综合征,食管辐射,食管蹼,贲门失弛缓症及头和颈的上皮细胞癌有关.胼胝形成(手掌面和足底角化过度症)和鳞状细胞乳头瘤可能是前驱病损.在黑色人种中食管癌发病率是白色人种的3倍,美国黑人的5年生存率是4.1%,而白人为6.5%.

　　上皮样(鳞状细胞癌)　在美国食管上皮细胞癌并不常见,约占所有癌症患者的1.5%,消化道癌症的7%.美国癌症协会估计,1997年将有9400例新的男性和3100例新的女性病例.然而,中国,波多黎各岛,新加坡,南美洲,瑞士,法国和伊朗群岛发生率较高.

　　食管癌通常表现为几周内对固体食物发生进行性吞咽困难,并伴有体重显著下降.癌可以发生在食管的任何部位,表现为食管狭窄,肿块和粘膜糜烂.美国癌症协会估计,1997年美国约8700例男性和2800例女性死于食管肿癌.

　　大多数原发性食管恶性肿瘤是癌.最常见食管恶性肿瘤是鳞状上皮癌,其次是腺癌.其他的食管恶性肿瘤包括淋巴瘤,平滑肌肉瘤和转移性癌.