食管癌外科治疗独木难支

    作为食管癌发病大国，在全球每年死于食管癌的约30万人中，我国占了半数以上。在日前举行的北京胸心血管外科学会第四届学术年会上，专家就我国食管癌的现状和趋势做出了判断和分析。

    北京胸心血管外科学会主任委员王天佑教授表示，从总体看，我国食管癌外科早诊早治取得显著进步，高发区食管癌发病率已经趋于稳定，并开始下降。近年来，早期黏膜内癌和癌前病变经纤维食管镜黏膜切除术 已在多家医院开展，并有大组病例报告，取得了较好的近期疗效。

    切除率高不是唯一目标
    大样本的外科治疗随访资料证实，食管癌手术切除率已经提高到80％～90％，特别是早期食管癌病例的手术切除率可达100％，术后5年生存率为90％以上。中国医学科学院肿瘤医院张汝刚教授也引用自己科室40年来食管癌外科治疗数据表示，其手术切除率从78.2％提高到95.8％，但由于收治者多为中晚期食管癌患者，术后5年生存率始终徘徊在30％左右。他指出，随着外科、麻醉、围手术期处理以及重
症监护条件的改善和技术提高，食管癌外科治疗的总趋势是呈现对高龄、高位、偏晚期病例的倾斜，手术适应症向有内科合并症以及放疗后复发的病例扩大。然而，5年生存率长期停滞不前的事实表明，单独外科已经很难改变这一现状，未来必须走多学科综合治疗之路。

    “瘸腿”的检验混淆了分期就食管癌的术前分期而言，临床上约有60％的病例其临床分期和病理分期不相符合，甚至相距甚远，这也是5年生存率徘徊不前的原因之一，要知道正确的术前分期对于治疗方案选择、预后估计、疗效评价和对比观察等都至关重要。目前，常用的食管癌术前分期主要手段有CT、内镜超声（EUS）、正电子射线扫描（PET）、胸腔镜、腹腔镜以及食管钡餐、核磁共振等，如联合应用可以取长补短。张汝刚教授认为，目前我国对食管癌的术前分期大多限于食管钡餐、胸部X片、CT等，而EUS由于购置价格的昂贵以及要求丰富镜检经验等因素，并未得到广泛应用，但事实上EUS是预测食管癌外科根治性切除最基本的诊断工具，而EUS＋CT又是最佳组合。

    外科的强项不在“中晚期”
    张汝刚教授表示，大部分患者就诊时已属局部晚期（T3～T4或N1）的病程阶段，而外科切除仅是对Tis或T1～T2N0患者的标准治疗，而要提高中晚期食管癌患者的疗效，综合治疗是必由之路。近年来由于外科技术的提高，放疗方法的日趋进步，抗癌新药的不断问世，中晚期食管癌综合治疗迅速发展。综合目前情况来看，术前放化疗加手术优于术前化疗或术前放疗加手术的模式，尤其是对中晚期病例和临
床估计不能切除的患者。

    另外，近来国内食管癌综合治疗的报道林林总总，大体上较既往报道结果为好，但缺乏多中心协作试验报告。今后的综合治疗应严格有计划地随机分组，组成联合小组来定期会诊讨论，有条件的组成多单位协作，争取在较短时间内积累大量的病例，以得出可靠的疗效结论。当前迫切需要进行尽可能准确的术前分期，不断探索最佳综合治疗方案，进行规范化个体化的最佳组合，并付诸于多中心协作的临床
随机试验，以达到客观对比和提高疗效的目的。