食管癌手术腹部切口辅助胸腔镜

    张老汉确诊为食管癌后，进食困难越来越严重，最初还能吃一点面条，仅仅1个月后饮水也出现了困难。转到我院检查后发现患者的食管几近闭塞，病情严重急需治疗。可是，89岁的高龄和虚弱的身体成了张老汉接受手术治疗的最大障碍。

    按照以往的经验表明，开胸进行常规中段食管癌切除术显露好、手术效果有保证，但创伤大，患者需要较长的恢复期，对于张老汉这样的高龄患者风险太大。新近发展的电视胸腔镜在除食管癌以外的胸外科疾病治疗方面已经取得良好成绩。但由于食管特殊的解剖位置和邻近主动脉、气管、心脏等重要脏器，胸腔镜食管癌切除一直是微创胸外科的难点，适应症十分有限，而且高昂的医疗费用也让张老汉一
家有些吃不消。

    两条路都不好走，怎么办？在专家陈景寒教授的指导下，大家决定为张老汉实施一个自主创新的新手术——手辅助胸腔镜食管癌切除术。新手术方法原理并不复杂，首先通过患者胸壁上的“钥匙孔”切口将电视摄像头和手术器械放入胸腔。电视屏幕上清晰地显示出胸内肿瘤情况后，术者将手通过腹腔探入患者胸腔，手持器械进行手术操作。30分钟后手术结束，老人平稳度过了手术危险期，第十二天康复
出院。

    创新路上一波三折
    早在2002年初，课题组成员意识到传统开胸手术和微创手术各自的局限性后，就决定把目光瞄向胸腔镜技术在食管癌外科治疗领域中的应用研究，希望寻找一个能够结合二者优点的手术方式。

    新手术看似简单，但创新的路上我们也经历了很多挫折。最大的难点就在于术者的手如何进入胸腔。最先尝试的12例手术中采用经食管裂孔进入胸腔的方式，尽管获得了满意的临床效果，但是也出现了压迫心脏的新问题。后通过尸体解剖，课题组又发现了胸腹腔之间的另外一个可能通路。肝脏下压可以显露右侧膈肌，在膈肌中央做一6cm切口，手经此进入胸腔进行操作。这个经腹进胸的路径经过10例病人的临床应用证明比经食管裂孔操作要容易得多，而且几乎没有风险，胸内操作流畅，手术时间进一步缩短。但是，切开膈肌毕竟带来了新的损伤。

    胸腹间还有没有更好的通路？一个偶然的机会另外一个可能的通路被发现了，经过腹壁切口腹膜外直接向上到达胸腔，无须切开膈肌，对内环境的稳定和呼吸功能的影响更小，手术创伤也进一步减小。自2003年1月至2005年5月间，陆续有80多位患者手术中采用这个通路。其中相当一部分是张老汉那样的70岁以上的患者。

    新术式的实质是在常规手术中借用胸腔镜手术的器械达到微创的目的。虽然没有常规手术的胸部大切口，对肿瘤的切除却与常规手术相同。与国外采用胸腔镜食管癌切除术相比则操作难度大幅度下降，手术更加安全，对医生的技术要求也较低。费用与国内常规手术方式相当。

    技术细节仍有难点
    该手术方式目前还不是十分完善。手术中，肺管理是一个难点，目前课题组正在寻求生物材料以控制手术中肺膨胀。另外，该手术方式还只能在颈部完成吻合，对需要在胸内吻合的患者并不适用。课题组经过2年的课题攻关，目前已经研究出胸内吻合的关键技术步骤，并在国际上率先完成了胸腔镜下胃食管胸内吻合术。但由于缺乏胸内吻合的专用器械，广泛采用这项技术还存在一系列技术细节难点的限制。