食管癌概论

    一、概述
    食管癌是指下咽部到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌, 由食管黏膜正常上皮细胞受体内外各种因素刺激逐渐形成。早在2000年前，我国已经有食管癌的记载，称“噎嗝”。

    食管癌是人类常见恶性肿瘤之一。全世界每年约30万人死于食管癌。它的发病在世界上的一些地区几乎达到流行病的比例，如中国、日本、伊朗的里海沿岸地区、南非的特兰斯凯地区、法国北部的布列塔尼和诺曼底地区和前苏联的一些穆斯林族为主的加盟共和国。我国是食管癌的高发地区，据估计，世界上一半以上的食管癌患者都是中国人，每年因食管癌死亡人数约15万人，占全部恶性肿瘤死亡总数的近四分之一。食管癌的发病率有明显的地区差异，我国的高发区有：河南、河北、山西等地区的十几个县市。发病年龄以高龄组为主，35岁以前发病率较低。我国食管癌男女合计平均死亡年龄为63.49岁，各年龄段所占比重不同，以55－74岁比例最高。

    二、病理
    食管癌的病变部位，我国各地报告不一，但均以中段最多（52.69%～63.33%），下段次之（24.95%～38.92%），上段最少（2.80％～14.0%）。在我院622例中，中段者占68.90%，下段者占26.40%，上段者占4.70%。

    （一）临床病理分期及分型
    1、临床病理分期 食管癌的临床病理，对治疗方案的选择及治疗效果的评定有重要意义。1976年全国食管癌工作会议制订的临床病理分期标准如下：
    分期 病变长度 病变范围 转移情况
    0 不规定 限于粘膜层 无转移
    1 ＜3cm 侵入粘膜下层 无转移
    2 3～5cm 侵入部分肌层 无转移
    3 ＞5cm 侵透肌层或外层 局部淋巴结转移
     4 ＞5cm 有明显外侵 远处淋巴结或器官转移
    食管癌的TNM国际分期与标准：
    原发肿瘤（T）
    TX 原发肿瘤不能判定
    T0 未证实原发肿瘤
    Tis 原位癌
    T1 肿瘤侵犯粘膜或粘膜下层
    T2 肿瘤侵犯肌层
    T3 肿瘤侵犯外膜
    T4 肿瘤侵犯邻近结构
    区域性淋巴结（N）
    NX 区域性淋巴结不能判定
    N0 无区域性淋巴结转移
    N1 区域性淋巴结转移
    远处转移（M）
    MX 远处转移不能判定
    MO 无远处转移
    M1 远处转移
    （2）我国分期：
    0期　Tis N0 M0
    Ⅰ期　T1 N0 M0
    Ⅱ期　T2 N0 M0
    Ⅲ期　T3 N0 M0；T1 N1 M0；T2 N1 M0；T3 N1 M0
    Ⅳ期　T4，任何N，M0；任何T，任何N，M1

    2、病理形态分型
    （1）早期食管癌的病理形态分型：早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。
    （2）中、晚期食管癌的病理形态分型：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。其中髓质型开发程度最高。少数中、晚期食管癌不能为归入上述各型者，称为未定型。

    3、组织学分型
    （1）鳞状细胞癌：最多见。
    （2）腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。
    （3）未分化癌：较少见，但恶性程度高。
    食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌肿则多为腺癌。

    三、症状
    食管癌的临床症状随食管癌的进行性发展而逐渐加重，为方便理解，一般将其分为三期：早期、进展期、晚期。各期症状并不能真正反映肿瘤的分期，一般认为缩窄型食管癌症状出现早、进展较快，而溃疡型则相反。

    （一）食管癌的早期症状
    多数早期食管癌无症状，一般肿瘤侵犯小于1/3食管周径时，病人可进普食，但大口吞咽时会发噎。在高发区，可能有90% 的早期病人自觉有症状，在大口吃较干、较硬的食物时表现明显，最常见的有以下四组症状：

    1、梗噎感：进食时有轻微的梗噎感；
    2、胸骨后疼痛：吞咽时食管内刺痛或隐痛感；
    3、异物感：进食时食管内异物感；
    4、胸骨后不适：胸骨后闷胀、隐痛、烧灼感或不能详述的不适。
    以上症状常间断出现，可呈缓慢地、进行性加重，有些可持续数年。

    （二）在食管癌的进展期，因肿瘤进一步增大，超过食管周径的2/3 以上而引起的一系列症状，其程度与食管周径受累的程度成正比。进展期症状的症状除以上早期症状发展、加重成吞咽时胸骨后沉重感、阻塞感、钝痛外，还有以下最为突出的临床表现。

    进行性吞咽困难是食管癌最常见、也是最典型的临床表现，占95%。其特点为：在短期内，一般是2~6 个月内，患者持续的、进行性加重的进食梗噎，从进普通食物有梗噎感到只能进半流质饮食，到进流质饮食都困难，最后甚至不能饮水。值得注意的是，“吞咽困难”这一表现可能因肿瘤坏死脱落而在短期内缓解，也可因食物等的阻塞而迅速加重，表现出“间断梗噎”的假象。

    因食管梗阻，患者常在进食后发生呕吐，呕吐物为刚进的食物，无酸味。由于食管内潴留的黏液及其刺激口腔分泌的唾液增加，可吐大量粘液样痰。另有约40%的食管腺癌有反酸、烧心等症状。

    “误吸”，也就是严重梗阻或病灶位置较高的食管癌患者，进食后食物不能顺利的继续下行入胃内而反流入气管，常见症状为咳嗽、反复发作的肺部感染及肺脓肿等。
    食管癌患者常因进食困难、精神因素、营养障碍等原因而体重减轻，70%以上患者有减重。在低发区，患者平均减重10公斤左右。减重超过原体重的25%者，预后不良，术后并发症高。

    （三）晚期症状主要是因肿瘤并发症、广泛转移、营养不良等原因造成。
    （四）肿瘤并发症：原发瘤或（淋巴结）转移灶直接侵犯周围组织、器官，是食管癌晚期典型症状及主要的致死原因，侵犯组织如：呼吸道、胸部大血管、胸内神经、心包及其它纵隔器官。

    肿瘤并发症主要有如下几种：
    1、气管支气管侵犯：食管呼吸道瘘最常见；造成咳嗽、呼吸困难、发热、咯血及肺部感染等呼吸系统症状，可发展成肺炎或脓肿。
    2、胸内神经侵犯：可引起持续性胸背部疼痛、声嘶、嗝逆等表现，这些症状可能是最早表现出来的症状，提示不能进行根治手术。
    3、肿瘤局部侵犯及压迫引起的其它症状：肿瘤自发破裂出血，肿瘤坏死、穿孔，形成食管到纵隔的窦道，可致纵隔脓肿。也可直接侵犯纵隔周围脏器。
    4、远处转移：
    转移至纵隔及颈部淋巴结可引起声音嘶哑、上腔静脉压迫等症状。
    肝、腹腔转移后，可致肝肿大、肝区不适、食欲差、腹水等，后期可有黄疸。
    脑及骨转移可分别引起头痛及病理性骨折等临床表现。
    5、恶液质：
    进行性营养不良引起极度消瘦、贫血、低蛋白及衰竭。
    四、常见治疗手段
    目前对食管癌的治疗，主要有手术治疗、放射治疗、药物治疗、免疫治疗和综合治疗等方法。

    五、扩散与转移
    1、食管壁内扩散 食管癌旁上皮的底层细胞癌变或成原位癌，是癌瘤的表面扩散方式之一。癌细胞还常没食 管固有膜功粘膜下层的淋巴管浸润。

    2、直接浸润邻近器官 食管上段癌可侵入喉部、气管及颈部软组织，甚至侵入支气管，形成支气管一食管瘘；也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织，部分可侵入主动脉而形成食管-主动脉瘘，引起大出血而致远。下段食管癌常可累及贲门及心包。

    3、淋巴转移 比较常见，约占病例的2/3。中段食管癌常转移至食管旁或肺门淋巴结，也可转移至颈部、贲门周围及胃左动脉旁淋巴结。下段食管癌常可转移至食管旁、贲门旁、胃左动脉旁及腹腔等淋巴结，偶可至上纵隔及颈部淋巴结。淋巴转移部闰依次为给隔、腹部、气管及气管旁、肺门及支气管旁。

    4、血行转移 多见于晚期患者。最常见转移至肝（约占1/4）与肺（约占1/5），其它脏器依次为骨、肾、肾上腺、胸膜、网膜、胰腺、心、肺、甲状腺和脑等。
    所以，根据食管癌的常见转移部位，主要应该注意复查胸片，腹部B超等看看是否有胸腔、腹腔的转移，还要注意食管原发部位有没有局部复发，可以通过上消化道钡餐来观察病情变化，还包括一般的血常规，肝肾功能，相关肿瘤标记物检查。一般来说，病情经过治疗稳定后的第一年内，要每三月全面复查一次，第二年及以后，每半年复查一次。

    六、预后
    目前，有30%的食管癌患者可以达到5年生存率， 70%的患者只有2-3年的生存。由于食管癌病人寻求治疗的时间比过去早和外科医生的治疗方法的增多，已使可手术率和可切除率提高、医院死亡率降低，因此，总体上手术后的生存率已有改善。食管癌切除显示出是对治疗下咽困难的最好的姑息疗法，同时也显示出了病人有较长的生存率。用标准的单纯切除的方法、扩大根治性切除的方法或应用辅助治疗的方法对于治疗后的长期结果是有明显影响的。

    影响预后的主要因素如下：
    * 癌肿浸润深度：与预后有密切的关系。
    * 区域淋巴结转移：是影响预后的重要因素。
    * 切缘癌残留。
    * 术前放射综合治疗。
    * 肿瘤的部位：一般认为食管下段预后比中上段好