肿瘤分子靶向治疗新进展

    近几年来，肿瘤的分子靶向治疗取得了较大的进展，靶向治疗新药不断涌现，在临床试验或正式临床应用中取得非常鼓舞人心的结果，其中最引人注目的有：Herceptin(Trastuzumab，贺赛汀)、Rituximab(美罗华)、Glivec(STI51，格列卫)、Iressa (ZD1839，Gefitinib) 、OSI774(Tarceva, erlotinib)和Bevacizumab(Avastin)等； 本文对此类新药作一综述。

    [关键词 ] 肿瘤   分子靶向治疗

    众所周知，恶性肿瘤严重危胁着人类的身体健康，其治疗也成为人们关注的焦点，传统的化疗和放疗由于缺乏特异性，取得疗效的同时也往往给患者带来较大的毒副作用。因此，选择肿瘤细胞特异的靶点，应用针对该靶点的药物进行治疗，从而避免对正常细胞的伤害，取得高效低副作用的治疗模式，越来越被肿瘤治疗者所认同。而分子靶向治疗的迅猛发展恰恰印证了这种理念在肿瘤临床治疗中的应用，随着对肿瘤分子生物学行为的不断深入了解，新的肿瘤特异位点的不断认识，新的靶向治疗药物也不断涌现。以下简要阐述近几年来分子靶向治疗的一些主要进展：

    肿瘤分子靶向治疗常用的治疗靶点有：细胞受体、信号传导和抗血管生成等。此类药物主要有两类，单克隆抗体和小分子化合物，单抗类分子靶向药物常用的有：Herceptin(Trastuzumab，贺赛汀)、Rituximab(美罗华)、IMC-C225(cetuximab, Erbitux)和Bevacizumab(Avastin)等；小分子化合物常用的有：Glivec(STI51，格列卫)、Iressa (ZD1839，Gefitinib)和OSI774等。

    1 单抗类分子靶向药物

    1.1 Herceptin(Trastuzumab，贺赛汀)

    Herceptin(Trastuzumab，贺赛汀)是一种针对HER-2/neu原癌基因产物的人/鼠嵌合单抗，能特异地作用于HER-2受体过度表达的乳腺癌细胞。1998年被美国FDA批准上市，与泰素联用，可作为HER-2/neu过度表达或不适合采取蒽环类药物治疗的晚期乳腺癌的一线治疗方案。单药可作为泰素、蒽环类药物及激素治疗失败的晚期乳腺癌的三线治疗方案[1]。无论是联合用药或是单药，均取得了明显疗效。有一组临床试验表明，Herceptin单药治疗HER-2/neu++或+++的晚期乳腺癌，有效率为24%[2]；在中国进行的Herceptin单药治疗HER-2/neu++或+++的晚期乳腺癌的II期临床试验结果显示：有效率为25.8%[40]；与单纯化疗比较，Herceptin与阿霉素、环磷酰胺或紫杉醇联合治疗转移性乳腺癌明显提高疗效[3]。并且生活质量明显提高[4]，Herceptin 与诺维苯、泰素帝的联合应用于晚期乳腺癌也取得较好的疗效[3]。Herceptin联合内分泌治疗用于HER-2/neu++或+++的晚期乳腺癌的临床试验也正在进行之中[5]；有许多临床试验报道了采用Herceptin和化疗药包括paclitaxel、Gemcitabine、CBP和DDP等用于治疗乳腺癌之外的其他恶性肿瘤，如肺癌、膀胱癌和食道癌等，初步结果均显示联合用药安全可靠，临床疗效尚在观察之中。Herceptin主要的毒副作用是输液反应和有一定的心脏毒性，因此，不提倡与蒽环类药物同时应用。

    1.2  Rituximab(美罗华)

    Rituximab(美罗华)是一种针对CD20的人/鼠嵌合单抗，是近年来治疗低度恶性淋巴瘤的最重要进展。对反复化疗后仍复发的低度恶性B细胞淋巴瘤，有研究报道，Rituximab单药作为一线治疗低度恶性B细胞淋巴瘤，有效和稳定者维持治疗6个月，6周时评价有效率47％，6个月后评价总有效率为73%，其中37％为CR。无进展缓解期可达34个月，且患者极易耐受[6]。Rituximab与CHOP方案联用治疗低度恶性B细胞淋巴瘤，总有效率达95%，其中CR为55%。PCR显示，此联合方案可清除bcl-2阳性细胞；另有研究表明，联合Rituximab和氟达拉滨，有效率可达93%，其中CR为80%，此方案同伴可清除bcl-2阳性细胞[7]。另有研究联合Rituximab和IL-2治疗滤泡型非何杰金氏淋巴瘤也取得满意疗效，有效率达55%，患者容易耐受[8]。R.Drapkin[9]等人领导的一项多中心临床Ⅱ期试验，他们采用Rituximab与Pentostatin(喷司他丁，一种酶抑制药)联合应用治疗低度恶性B细胞淋巴瘤，结果显示：有效率(CR+PR)达77%，其中CR22.3%，尚有19.3%患者处于稳定(SD)，且患者容易耐受。另有研究采用Rituximab联合化疗治疗B细胞型急性淋巴细胞白血病也正在进行之中[41]。

    针对血液系统恶性肿瘤的单抗类靶向治疗新药还有：ibritumomab、trastuzumab、gemtuzumab、alemtuzumab 、Hu1D10、epratuzumab和alemtuzumab等，相应的临床研究均有进行之中[10]。

    1.3 IMC-C225 (cetuximab, Erbitux)

    IMC-C225 (cetuximab, Erbitux)是目前临床上最为先进的抗EGFR人/鼠嵌合单克隆抗体，临床Ⅱ期试验研究显示：IMC-C225单药或联合化疗是治疗转移或复发的头颈部肿瘤患者的有效方案[11]； Baselga J[14]等采用IMC-C225联合顺铂/卡铂治疗96例对铂类治疗无效的转移或复发的头颈部鳞癌患者，有效率(CR+PR)为14.6%, 39.6%的患者病情稳定(SD)或轻度有效(MR)。E. S. Kim[16]等采用IMC-C225联合泰素D治疗20例化疗失败的晚期非小细胞肺癌患者，有效率(PR)为20% (4例), 30%的患者(6例)病情稳定(SD) ；IMC-C225联合CPT-11对CPT-11治疗失败的EGFR阳性结直肠癌患者的II期临床试验研究显示：单药有效率为11%，联合CPT-11有效率达22%，且患者容易耐受[31]。IMC-C225结合CPT-11+5-Fu+CF治疗EGFR阳性的结直肠癌可提高化疗疗效[12]；Rosenberg AH[15] 等采用IMC-C225联合CPT-11和5-FU、CF治疗对铂类治疗表达EGFR的初治结直肠癌患者，有效率达44%，在CPT-11治疗失败的病例中，有效率仍可达22.5%。IMC-C225副作用主要为皮疹。由于IMC-C225为人/鼠嵌合性单抗，尽管其鼠源性通过抗体稳定区的人源化已大大降低，但还是存在可变区的的异源性问题，多次应用仍有人抗鼠抗体的产生从面影响疗效[17]。其完全人源化的单抗EMD-72000治疗EGFR阳性的实体瘤的临床试验研究显示：有效率达23%，稳定率达27%，患者容易耐受[18],进一步的研究尚在进行之中。

    1.4 Bevacizumab(Avastin)

    Bevacizumab(Avastin)为新型的抗血管内皮生长因子受体的人源化单克隆抗体，有望成为结直肠癌的一线治疗方案，目前正在进行治疗非小细胞肺癌、结直肠癌和乳腺癌的Ⅲ期临床试验研究，治疗其他实体瘤的Ⅱ期临床试验研究也在进行之中[13]。采用Bevacizumab联合伊利替康做为晚期结直肠癌的一线治疗已取得肯定疗效[43]；采用Bevacizumab单药治疗晚期乳腺癌的一项临床试验结果显示：有效率9.3%，稳定率16%，10mg/Kg的剂量，患者容易耐受[44]；Yang JC等进行的一项Bevacizumab单药治疗晚期肾癌的随机对照研究显示：Bevacizumab能显著延长晚期肾癌患者的无进展缓解期[45]；Kabbinavar F等进行的一项Bevacizumab联合5-FU/LV和单纯5-FU/LV治疗晚期结直肠癌的随机对照研究显示：5mg/Kg Bevacizumab联合5-FU/LV的疗效明显优于单纯5-FU/LV，且患者容易耐受，Bevacizumab联合化疗有望成为结直肠癌的一线治疗方案 [47]；

    2 小分子化合物类分子靶向治疗新药

    2.1 Glivec(STI571，imatinib，格列卫)

    Glivec(STI571，imatinib，格列卫)是一种能抑制酪氨酸激酶第571号信号转导的抑制剂，属小分子化合物，2001年ASCO(美国临床肿瘤年会)的重要新闻，是针对肿瘤信号传导的分子靶向治疗的范例。BCR-ABL引起的酪氨酸激酶(TK)是慢性粒细胞性白血病(CML)发病机制中的重要环节，而Glivec能特异地与BCR-ABL基因的ATP位点结合，抑制该酶的活性，阻断肿瘤细胞信号传导，选择性抑制肿瘤生长，而不影响正常细胞的功能。在临床I期研究中，300mg~1000mg/日的剂量组，54例既往干扰素治疗失败的CML慢性期患者均获血液学缓解，有效率达100%，98%达CR，其中53%是细胞遗传学缓解。随后的II期临床研究显示，在CML的细胞危象期也有59%的有效率，且毒副作用轻微。对Ph阳性的急性淋巴细胞性白血病(ALL)缓解率也高达70%，其中CR55%。鉴于该药的高效低毒，美国FDA受理申报材料后仅用9周的时间就批准该药上市。
Glivec还显示对胃肠道恶性基质细胞瘤(GIST)患者的疾病控制率达80%~90% [19]；Stroobants S采用正电子激发计算机断层扫描技术(PET)评价13例Glivec治疗GIST的疗效达100%，11例CR，2例PR [20]。另外，除了其抑制酪氨酸激酶受体的作用外，Glivec可能对由（5；12）染色体异位与Tel-PDGFR融合而引起的白血病也有效。对化疗和放疗高度拮抗的恶性胶质瘤(最常见的脑肿瘤)可能有效[42]，Glivec已经被证明对注入裸鼠脑内的恶性胶质瘤细胞有抑制生长的作用[21]，提示这种药物可能有治疗一些目前不能治愈的疾病的作用。在38届ASCO会议上，有采用Glivec治疗小细胞肺癌的临床试验报道，提示患者容易耐受，但具体疗效尚待进一步研究。

    2.2 Iressa (ZD1839，Gefitinib)

    Iressa (ZD1839，Gefitinib)是一种口服表皮生长因子受体-酪氨酸激酶(EGFR-TK)拮抗剂，属小分子化合物，2003-5-5被FDA批准单药用于经含铂类或泰素帝方案化疗失败的晚期非小细胞肺癌。EGFR高表达的肿瘤细胞侵袭性强、易转移、疗效差，患者预后不好。EGFR的表达与肿瘤细胞的酪氨酸激酶活性有关，EGFR过表达的肿瘤细胞接受细胞生长信号，激活细胞内某些基因表达，加速细胞分化，释放更多的血管生成因子和促转移因子。抑制EGFR的过度表达可以抑制肿瘤细胞的生长。目前Iressa主要用于治疗非小细胞性肺癌(NSCLC)，对乳腺癌、前列腺癌及头颈部肿瘤等均证实有效。采用单药Iressa治疗142例经含铂类或泰素帝方案化疗失败的晚期NSCLC的临床Ⅱ期试验结果显示：采用250mg/天剂量组的有效率为(CR+PR )14%(9/66)，采用500mg/天剂量组的有效率为(CR+PR )8% (6/76)，女性和未吸烟者有更好的疗效，采用ZD1839联合化疗，对化疗没有益处，因此，不提倡化疗与ZD1839联用[22]；另有研究报道单药治疗化疗失败的晚期NSCLC可取得53%(CR+PR+SD)的疾病控制率[37]；采用ZD1839治疗NSCLC和其他实体瘤，还可提高患者的生活质量[38]；ZD1839对放疗在治疗NSCLC、头颈部肿瘤及其他实体瘤方面有增敏效应[39]；采用Iressa用于晚期头颈部鳞癌的临床Ⅱ期试验报道结果显示：有效率(CR+PR)达10.6%，疾病控制率(CR+PR+SD)为53%，中位生存期8.1个月[23]。Iressa用于结直肠癌的治疗研究也显示出一定的疗效[31]。Iressa的主要毒副作用为消化道反应和痤疮样皮疹，患者均容易耐受。

    2.3 OSI-774 (Tarceva, erlotinib, R 1415, CP 358774, NSC 718781)

    OSI-774 (Tarceva, erlotinib, R 1415, CP 358774, NSC 718781) 也是一种表皮生长因子受体-酪氨酸激酶(EGFR-TK)拮抗剂，属小分子化合物，2002年9月，美国FDA批准其作为标准方案治疗无效的晚期NSCLC的二线或三线治疗方案[48]。一项OSI-774单药治疗复治的晚期非小细胞肺癌的Ⅱ期临床试验研究结果显示：有效率12.3%，稳定率38.6%；另有一项OSI-774单药治疗细支气管肺泡癌的Ⅱ期临床试验研究结果显示：有效率26%[24]；OSI-774头颈部肿瘤和卵巢癌也有效[25，26]；联合化疗治疗胰腺癌的III期临床试验研究也在进行之中[49]；多项联合化疗药物的临床试验研究也在进行之中[27,28]，主要的联用药物有泰素D、健择+顺铂，卡铂+泰素。在欧洲，进行了OSI-774联合健择+顺铂治疗非小细胞肺癌的III期临床试验研究[29]；在美国，也进行了OSI-774联合泰素+卡铂治疗非小细胞肺癌的III期临床试验研究；联合化疗治疗胰腺癌的III期临床试验研究也在进行之中[49]；有些临床试验研究有了初步的结果：L. Forero[30]等联合OSI-774、泰素和卡铂治疗9例恶性肿瘤患者，在第一周期的OSI-774治疗前3天给予泰素和卡铂治疗，1例非小细胞肺部患者接近CR，1例非小细胞肺部者和1例阴茎癌患者达到MR，病情稳定超过4个月，OSI-774无明显增加化疗的毒副作用。OSI-774用于结直肠癌的治疗研究也显示出一定的疗效[31]。

    2.4 其他的小分子化合物靶向治疗药物

    其他的小分子化合物靶向药物包括：CI-1033，一种不可逆的erb酪氨酸激酶抑制剂[32]； PKI166 和GW572016，均可同时抑制EGFR和Her-2的双功能酪氨酸激酶抑制剂[32]；SCH66336，一种蛋白激酶C抑制剂[33]；LY317615，一种蛋白激酶Cb抑制剂[33]；TNP-470，一种血管内皮抑素[33]； SU6668, SU11248, PTK787/ZK222584和ZD6474，均为血管内皮生长因子受体抑制剂[34, 46]；SCH66336 (lonafarnib)和R115777，均为法尼醇蛋白转移酶抑制剂，可特异抑制多药耐药蛋白1和蛋白2[35] ，其中R115777联合化疗药物伊利替康治疗晚期肿瘤的I期临床试验已取得肯定疗效[36]。