肿瘤生物治疗新进展和新思维

    肿瘤生物治疗（Biotheropy）是应用现代生物技术及其产品进行肿瘤防治的新疗法，它通过调动宿主的天然防卫机制或给予天然（或基因工程）产生的针对性靶向性很强的物质来取得抗肿瘤的效应。随着对肿瘤发生发展分子机制的深入研究和生物技术的发展，生物治疗已经成为肿瘤综合治疗中的第四种模式，越来越受到重视，在37-39届 ASCO和第7届CSCO年会上成为最令人嘱目、最鼓舞人心的焦点。现就肿瘤生物治疗目前的主要治疗进展及我们在临床实践中所取得的一些治疗体会分述如下：

    （一）体细胞疗法与细胞因子疗法

    体细胞治疗是通过分离获取的患者自身免疫细胞，在细胞因子的诱导下，大量扩增出具有高度抗肿瘤活性的免疫细胞，再回输到患者体内，此类细胞包括LAK细胞、TIL细胞、CIK细胞、DC细胞、CD3AK细胞、AKM细胞等，此疗法对恶性黑色素瘤、肾癌、非何杰金氏淋巴瘤等多种肿瘤及癌性胸腹水具有很好的疗效，且毒副反应轻微。

    细胞因子是一类由活化的免疫细胞（单核/巨噬细胞、T细胞、B细胞、NK细胞等）或间质细胞（血管内皮细胞、表皮细胞、纤维母细胞等）所合成、分泌，具有调节细胞生长、分化成熟、调节免疫应答、参与炎症反应、促进创伤愈合和参与肿瘤消长等功能的小分子多肽类活性分子。临床应用较多的主要包括干扰素（IFN-α、IFN-β、IFN-γ）、白介素（IL-2、IL-4、IL-7、IL-12等）、造血刺激因子（EPO、TPO、G-CSF、GM-CSF、IL-11、IL-3等）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、修复因子（GM1、EGF、BFGF等）。用于白血病、淋巴瘤、实体瘤、病毒感染、造血抑制、放射损伤等的治疗。

    实际上体细胞疗法与细胞因子疗法常常具有互补性，更多的采取联合应用的方式。如CIK / IL-2联用、TIL / IL-2联用、LAK / IL-2联用、DC / IL-2 / IFN-γ联用、AKM / IFN-γ联用、IL-2 / IFN-α/ TNF-α联用，特别是可以用于造血干细胞定向分化扩增。目前这些治疗方法已经广泛的应用于临床工作中，并已取得较好的疗效。

    （二）肿瘤疫苗与树突状细胞
 
    树突状细胞(dendritic cells, DCs)是人体内最有效的抗原提呈细胞，近年来，DC已成为当今肿瘤生物治疗领域备受关注的热点之一，越来越多的证据表明由DC激活的细胞免疫,特别是细胞毒性T淋巴细胞(CTL)介导的免疫反应，在机体抵御恶性肿瘤和传染性疾病中发挥着十分重要的作用，而且最近DC疫苗的临床Ⅰ、Ⅱ、III期试验也取得了令人鼓舞的结果[1,2]，显示出DC疫苗在恶性肿瘤治疗中的巨大前景。DC疫苗的制备有肿瘤抗原多肽或蛋白直接刺激DC，采用肿瘤组织蛋白提取物刺激DC，抗原及细胞因子基因转染DC等方式。其中抗原基因转染DC或细胞因子基因转染DC，可以使抗原分子及细胞因子在DC内长期稳定表达，因而具有更好的刺激效果。我科采用腺相关病毒为载体，将人乳头状病毒的E6和E7及GM-CSF等基因转染DC用于宫颈癌患者的治疗，初步结果显示此种疗法是安全有效[3]。同时，将BA/46基因或突变型Her-2/Neu基因及转染DC用于乳腺癌的治疗[4]，实验结果显示能诱导针对特异抗原的CTL，进一步的临床试验正在进行中。

    （三） 肿瘤分子靶向治疗

    肿瘤生物治疗另一重大进展是分子靶向治疗药物的成功应用，此类药物主要有两类，单克隆抗体和小分子化合物，单抗类分子靶向药物常用的有：Herceptin(贺赛汀)、Rituximab(美罗华)、IMC-C225 (Erbitux)和Avastin等；小分子化合物常用的有：Glivec(STI571, 格列卫)、ZD1839(Iressa)、OSI774 (Tarceva)。酪氨酸激酶受体的过度表达或过度激活在许多肿瘤中均可见到，这种过度激活往往导致下游信号途径的激活，最终导致细胞的转化、增殖和抵抗细胞凋亡，与肿瘤的发生发展密切相关。因此，阻断酪氨酸激酶受体信号转导途径，将可以阻止细胞的过度增殖。以上三种EGFR酪氨酸激酶抑制剂成功问世充分证明了其可行性[5]。分子靶向治疗的实施首先需通过免疫组化(IHC)和荧光原位杂交（FISH）等技术正确的寻找分子靶标，根据其结果筛选合适的靶向药物，可采用单纯的生物治疗、生物化疗、生物放疗等方式进行治疗。在完成一定疗程时间和用药后通过PET/CT、CT、MRI、肿瘤标志物等检查方法评价疗效，治疗过程中注意减量维持，严密随访。

    1、Herceptin

    Herceptin(贺赛汀)是一种针对HER-2/neu原癌基因产物的人/鼠嵌合单抗，能特异地作用于HER-2受体过度表达的乳腺癌细胞。1998年被美国FDA批准上市，无论单药还是与化疗药物合用治疗HER-2/neu过度表达的乳腺癌均取得了明显疗效。作用机制包括介导对过度表达HER-2/neu肿瘤细胞的CDC、ADCC等机制来抑制肿瘤生长；抑制HER-2/neu蛋白与RTK超家族的其它成员发生交联形成异质二聚体，减弱细胞生长信号的传递；介导HER-2/neu受体的内吞降解以减少其细胞表面密度，抑制肿瘤的进一步生长；通过诱导P27kipi和RB相关蛋白p130，大量减少S期细胞数目；下调细胞表面的HER-2/neu蛋白；减少血管内皮生长因子的产生[6]。

    有一组临床试验表明，Herceptin单药治疗HER-2/neu++或+++的晚期乳腺癌，有效率为24%。与单纯化疗比较，Herceptin与阿霉素、环磷酰胺或紫杉醇联合治疗转移性乳腺癌明显提高疗效。并且在化疗第32周时生活质量评分可保持更高的趋势[7]。有许多临床试验报道了采用Herceptin和化疗药包括paclitaxel、Gemcitabine、NVB、CBP和DDP等用于治疗乳腺癌之外的其他恶性肿瘤，如肺癌、膀胱癌和食道癌等，初步结果均显示联合用药安全可靠。我们曾收治一名患者张某某，女，58岁，2000年9月无意间发现左乳腺有一小肿物约2cm大小，穿刺细胞学检查示“乳腺腺癌”，10月30日行左乳腺癌根治术，术后病理检查报告：左乳腺浸润性导管癌，手术后予6个周期的CMF方案化疗。2001年8月无明显诱因感觉左胸骨处压痛，伴有肿块且逐渐加重，CT检查考虑为乳癌胸骨转移，双肺门转移，2002年行Herceptin+Taxol治疗6个周期后，经PET/CT和CT证实左胸骨处肿块完全消失，目前仍以单药Herceptin维持[8]。

    2、IMC-C225 (Cetuximab, Erbitux)

    IMC-C225是目前临床上最为先进的抗EGFR人/鼠嵌合单克隆抗体，该药已在2004年2月初被FDA批准上市与伊利替康联用治疗EGFR阳性，含伊利替康方案治疗失败的转移性结直肠癌单药用于不能耐受伊利替康的EGFR阳性晚期结直肠癌治疗，其他实体瘤的临床临床试验研究也在进行之中[9,10]。

    3、Bevacizumab (Avastin)

    Bevacizumab为新型的抗血管内皮生长因子受体的人源化单克隆抗体，FDA 于2004-2-26批准该药上市，与伊利替康+5-FU+CF(IFL)方案联合，作为转移性结直肠癌的一线治疗方案。治疗非小细胞肺癌和乳腺癌的Ⅲ期临床试验研究也在进行之中[11]。

    4、Glivec，又名Gleevec(STI571)

    是瑞士诺华(Novatis)公司推出，FDA于2001年5月批准上市的一种抗白血病新药。2003年2月FDA又批准胃肠恶性基质细胞瘤[12,13]。目前还试用于脑胶质瘤、小细胞肺癌等实体瘤的治疗，并取得理想疗效。我院曾治疗过多名GIST患者，其中唐女士，女，56岁，2001年11月体检时行B超及CT检查发现“胃部肿物”遂于12月在中山大学第一附属医院行“胃大部切除术”，术后病理报告为“胃平滑肌肉瘤（高分化）”。2002年6月到我院行PET检查示“肝脏、左侧髂骨高代谢灶，考虑为转移灶；腹腔和盆腔多个高代谢灶”，行立体定向适形放疗、全身热疗及腹部超声聚焦刀治疗后症状无明显改善。经中山大学肿瘤医院和我院病理科会诊后确断为“胃恶性基质细胞瘤”，开始服用Glivec 200mg/d，qd，一周后复查腹部B超：肝占位性病变基本消失，腹部未探及肿大淋巴结。目前患者已存活1年半，仍在服小剂量Glivec维持。

    5、ZD1839

    ZD1839是由Aatra Zeneca公司开发的一个针对EGFR酪氨酸激酶的可口服的小分子抑制剂。2003-5-5被FDA批准单药用于经含铂类或泰索帝方案化疗失败的晚期非小细胞肺癌[14]。肺癌是最常见的恶性肿瘤，其中80%为非小细胞肺癌，大多数病人就诊时已为晚期，失去手术根治机会，放、化疗等姑息性治疗手段不仅增加了病人的痛苦，且并不能明显延长生存期。我们观察了63例晚期NSCL病人服用ZD1839，90天后对其疗效及毒副反应进行了评价，发现CR 7.94%，PR 17.46%，SD 31.75%，疾病控制率（CR+PR+SD）57.15%。不良事件观察：皮疹48.8%，腹泻27.9%，转氨酶升高11.6%，恶心、呕吐14.0%，未观察到间质性肺炎病例。从疾病控制和毒副反应结果分析，ZD1839是一类可以用于临床的抗肿瘤新药，它展示了晚期肿瘤治疗的前景。我们成功治疗病例中有一位包女士，63岁，2002年11月15日查体时发现右下肺肿块，病理检查示“低分化腺癌”，肺部原发灶性射频消融治疗后性PET检查发现肺原发灶消失，右肺门、纵隔及双侧锁骨上淋巴结转移，右侧大转子外侧有一浓聚灶。予健择加伯尔定化疗了两个周期无效。2003年1月26日开始服用ZD1839 250mg/次/天，两个月后复查PET见右锁骨上淋巴结和右髂骨转移灶消失，左锁骨上淋巴结缩小。4月5月在外院行泰素加健择化疗两个周期，左锁骨上淋巴结未见缩小。6月17日PET检查见右肺门及左锁骨上淋巴结浓聚影，其他病灶已消失。又口服ZD1839三个月后，于11月复查PET，发现病灶全部消失，达到CR。

    6、OSI-774 (Tarceva, Erlotinib)

    OSI-774 (Tarceva, Erlotinib)是一种表皮生长因子受体-酪氨酸激酶(EGFR-TK)拮抗剂，属小分子化合物，2002年9月，美国FDA批准其作为标准方案治疗无效的晚期NSCLC的二线或三线治疗方案[15,16]。
其他分子靶向治疗药物还有CI-1033：不可逆的erb酪氨酸激酶抑制剂；PKI166 、GW572016和EKB 569：可同时抑制EGFR和 Her-2的双功能酪氨酸激酶抑制剂；SCH66336：种蛋白激酶C抑制剂；LY317615：种蛋白激酶Cb抑制剂 ；TNP-470：一种血管内皮抑素 ；SU6668, SU11248, PTK787/ZK222584和ZD6474：血管内皮生长因子受体抑制剂；SCH66336 (lonafarnib)和R115777：法尼醇蛋白转移酶抑制剂，可特异抑制多药耐药蛋白1和蛋白2。

    （四）放射免疫靶向治疗

    随着针对肿瘤的人源性单克隆抗体的成功应用，采用放射性核素标记单抗的放射免疫靶向治疗也有了较大的进展。单克隆抗体标记放射性核素的联合应用在治疗NHL取得了尤其令人瞩目的疗效。放射免疫治疗是以单克隆抗体为载体，以放射性核素为弹头，通过抗体特异性结合抗原表达阳性的肿瘤细胞，将产生β或α射线的放射性核素靶向到肿瘤细胞，并与肿瘤细胞特异性结合，实现对肿瘤的近距离内照射治疗。

    放射治疗和免疫治疗联用治疗恶性淋巴瘤的优点在于恶性淋巴瘤具有良好的放射敏感性；治疗效果不受机体免疫功能影响；β射线穿透力强，可到达肿瘤深部；疗效可靠，毒副作用少。临床使用最多、最成功的载体是抗CD20抗体。包括人/鼠嵌合抗体Rituximab(美罗华)及单纯鼠源抗体-抗B1抗体（Bexxar）[17]。放射性核素根据β射线（也有用γ射线）的最大能量、半衰期、体内分布、代谢及毒性来选择。可用于治疗的核素有以下几种：131I，90Y，111In，125I，99mTc，212Bi，153Sm，177Lu，211At，32P，186Re，67Cu。在非何杰金淋巴瘤治疗中最常用的是131I，90Y，111In。目前获得批准的放免治疗药物：Zevalin（ 90Y标记的鼠源性抗CD20抗体），2002年2月19日FDA批准在美国上市[18]。Bexxar (131I标记的 tositumomab)，2003年6月30日FDA批准在美国上市。

    临床上主要用于CD20阳性的NHL，以低度恶性弥漫B和大B细胞NHL为主，与CHOP等化疗联合常可1+1≧2，对难治性NHL有很好前景。Witzig报道[19]用90Y-ibritumomab tiuxetan(Zevalin) 治疗51例病人，ORR 67％，其中CR 26％。在低度恶性NHL，其ORR甚至高达82％（CR 26％）。而且比较90Y-ibritumomab tiuxetan联合Rituximab与单用Rituximab的作用后显示前者有更高的ORR（80％对44％，P<0.05），CR(21% 对7％，P＝0.06)。两者毒性以血液学毒性为主，多轻微。该治疗对Rituximab失败的患者亦有效。Gordon报道[20]在Rituximab失败的患者，应用90Y­-ibritumomab tiuxetan仍然可以达到ORR 46％，显示90Y的作用。90Y剂量超过50 mCi可出现严重骨髓抑制。Kaminski报道[21]了116例没有骨髓侵犯的淋巴瘤病人接受131I-anti-B1 抗体治疗的情况，CR46%，ORR 78%。最近Kaminski用同样方案治疗34例初治低度恶性NHL病人甚至获得了100％有效率，CR56％，但出现33%HAMA发生率。Press等[22]用2.5mg/kg 131I-anti-B1 抗体（345～785mCi）联合自体干细胞移植治疗21例患者，最终获得81％的CR，ORR86％。Liu等[23]用该方案治疗29例，获得86％的ORR，其中79%CR，完全缓解患者高剂量RIT后接近一半患者生存时间在27月到87月以上，主要毒副反应除了血液学毒性外，包括心肺功能不全（7％），甲状腺功能低下（60％），严重感染（10％），继发恶性肿瘤（7％）。有报道联合应用131I-anti-B1、VP-16（60mg/kg）、CTX（100mg/kg）和自体干细胞移植，发现如果131I-anti-B1的剂量控制在正常器官，尤其是心、肺，接受辐射剂量不超过25Gy，该方案是安全的，总生存率84％（平均随访时间18月）[24]。我科采用131I标记Rituximab治疗9例难治性复发性B细胞淋巴瘤，取得了CR3例，PR4例，SD2例的良好疗效[25]。在晚期食管癌治疗方面亦取得较好疗效，显示很好的应用前景[26]。

    （五）肿瘤基因治疗(gene therapy)

    利用细胞工程技术将外源目的基因导入人体靶细胞或组织以取代有缺陷的基因，通过其正常表达，以达到防治肿瘤的目的。肿瘤基因治疗基本策略主要有以下几种方式：基因替代(gene replacement)、基因修饰(gene modification)、基因添加(gene addition)、基因补充(gene supplement)、基因封闭(gene block)等。根据功能基因导入方式不同分为体内基因治疗和体外基因治疗。常用病毒作为运送基因的载体，目前已有基因转导P53 (如AV-P53)、基因转导的DC (如AAV-BA46-DC)、基因转导的TIL (IL-2、TNF-α)等用于各期临床研究，疗效有待进一步的临床评价。

    （六） 生物反应调节剂的应用

    生物反应调节剂(biological response modifiers, BRM)是一类具有广泛生物学活性和抗肿瘤活性的生物制剂，既包括一大类天然产生的生物物质，又包括能改变体内宿主和肿瘤平衡状态的方法和手段。虽然作用机制多种多样，但不外乎两大方面。通过干扰细胞生长、转化或转移的直接抗瘤作用或通过激活免疫系统的效应细胞及其所分泌的因子来达到对肿瘤杀伤或抑制的目的。主要包括细胞因子、化学因子、细菌类生物反应调节剂、微生态型生物反应调节剂、真菌多糖类生物反应调节剂、肿瘤增殖病毒等，在临床治疗中得到广泛的应用。

    （七） 生物化疗

    肿瘤生物化疗（Biochemotherapy），顾名思义，是生物治疗和化学治疗联合应用于肿瘤治疗的全新综合治疗模式，是根据肿瘤的病理类型、临床分期、发生部位和发展趋势，结合病人的全身情况和分子生物学行为，有计划地联合应用化疗药物和生物制剂进行治疗，以取得最好的治疗效果，达到最大限度地改善病人的生存质量的目的。

    生物治疗是以现代分子生物学、细胞生物学和分子免疫学等前沿科学为基础，强调肿瘤发生发展和转归的分子基础和治疗的针对性、特异性(靶向性)和有效性；针对CD分子、膜受体信号传导、基因转导、血管形成等靶位，设计相应药物(单抗或小分子等)、病毒或细胞，用于肿瘤的防治；单独应用有确切疗效，与其他治疗手段同时或序贯应用可能增效；对正常造血、免疫和主要器官功能大都没有负面影响和明显毒性。但是化学治疗一般多为细胞毒药物，靶向性不强，故一方面杀伤肿瘤细胞，另一方面能明显影响患者造血、免疫和某些器官(系统)的功能，易产生多药耐药而失败。常常需要联合用药或与其他疗法同时或序贯应用，以提高缓解率，减轻毒副反应。化疗和生物治疗的联合往往可以起到相加或协同治疗的作用。联合应用时化疗与生物治疗既可以单药对单药，也可以多药对多药(细胞或病毒)；化疗与生物治疗既可以同时给药，也可以序贯给药。联合应用的着眼点既追求疗效迭加和增强，也追求副作用持平或减轻；联合应用的根据应立足于各自(单药或多药)单用时的有效性和合用时的更有效性，即“强强联合”的原则。已有一些成功的生物化疗方案应用于临床如NSCLC可采用 ZD1839+GEM，CD20阳性B细胞NHL采用Rituximab+CHOP，Her-2阳性的乳腺癌可应用Herceptin+TAX/NVB，结直肠癌可用IMC-C225+CPT11，这些方案已取得了较好的治疗效果。我院采用Herceptin+Taxol方案治疗了22例晚期乳腺癌患者，其中Her-2(++)的6例，Her-2(+++)的16例，CR+PR分别为50.0%和75.0%，与对照组Taxol+ADM相比P<0.05。其中一名患者谢乔芳，女，42岁，2001年无意中发现左乳腺肿块并逐渐增大，2003年4月中旬左侧乳腺肿块表面出现破溃并逐渐扩大。8月到我院行穿刺活检术，病理报告浸润性导管癌。经Herceptin＋紫杉醇化疗4个周期及Herceptin+NVB化疗2个周期后，患者病情明显好转，左乳腺肿块大部分已消失，双锁骨上凹和右腋下淋巴结明显消退，左腋下淋巴结明显缩小。有理由相信生物化疗将成为肿瘤综合治疗的新观念、新模式、新希望。

    （八）生物治疗存在问题与展望

    肿瘤生物治疗虽然取得了较好的疗效，但是面临更多的是挑战，如何以一种新的思维方式对待生物治疗，将有助于正确和客观的认识生物治疗的作用和地位。

    1.生物治疗本身的问题：目前面临的主要问题是没有合适靶标、没有足够经济、没有长期方案、没有正确的观念，因此，如何发现更多有意义的肿瘤分子靶标，建立规范的治疗方案，降低治疗费用真正有效的服务于患者，是近期需要解决的问题。

    2.生物治疗的模式：半个世纪以来，肿瘤学在世界范围和我国都有很大的发展，综合应用现有的可能方法治疗肿瘤已经深入人心，并为肿瘤临床工作者所接受，综合治疗已成为肿瘤治疗的最佳和最流行的模式。人们已不再争论那一种治疗手段更高明，手术治疗、放疗、化疗及生物治疗之间共同配合，已在多种肿瘤的治疗中取得了显著的疗效。这一概念强调了机体和疾病两个方面，强调了应有计划合理地联合生物治疗和其他治疗手段，其目的一方面是要提高治疗的效果，延长生存时间，另一方面是改善患者的生活状态，提高生活质量，最终的结果是达到治疗效果和生存质量并重的统一。一些确实可行的方式包括生物化疗 (Herceptin + Taxol/GEM/NVB)；分子靶向治疗联合免疫治疗(Iressa + CIK/IL-2)生物治疗联合内分泌治疗(Herceptin + TAM)；生物治疗联合中医药治疗(Iressa + 中医辩证施治)；生物放疗 (IMC-225 + 放疗)。

    3.生物治疗的评价和长期维持观察：治疗剂量高低取决于生物学剂量和个体差异；治疗疗程“细水长流”式长期给药较“一时冲动”式短期大剂量冲击用法更可靠；治疗模式上更强调与其他治疗方法的联合；PET/CT 的功能和结构显像优于单纯的CT或MRI的解剖成像，方便了疗效评价；评价时间以治疗2～3个月后为佳；评价标准CR+PR+SD=总有效率。

    总之，生物治疗已成为21世纪肿瘤治疗的主要方向和潮流，如何更好地将生物治疗和其他治疗手段结合，提高治疗效果和改善生存质量，无疑将有助于生物治疗在肿瘤综合治疗中发挥更重要的作用。