肿瘤过度治疗该规范了

一位白血病患者已经花了50多万元进行各种治疗，但几年下来他的病并未好转。曾经是家庭顶梁柱的他，被“血癌”折磨得面色蜡黄。他无力地对记者说：“我们得不起癌。为了治好我的病，家里把房子都卖了，还欠下一屁股债，一个家就这样被拖垮了。早知道花这么多钱也好不了，我就在家等死了。”
　　癌症病人医疗费用的昂贵是出了名的：某报社职工患乳腺癌住院两周就花去2.5万元，其中有1万多元是花在使用胸腺肽类免疫制剂上；某食道癌患者住院手术、治疗花费20多万元，术后没多久即因癌细胞转移而死亡；一位患多发性脑肿瘤的孩子接受伽马刀治疗，花去数万元后，不久死于癌细胞转移，而另一家医院的医生告诉孩子的家长，伽马刀不适于治疗多发性脑肿瘤。
　　谁都知道癌症的严重性。为救命，癌症患者及家属往往对治疗不惜血本，倾其所有；其所在单位出于同情也常常在医药费报销等方面网开一面；医疗机构更是心照不宣：“癌症病人的钱好赚。”但是，在病人为救命而付出高昂代价的背后，又有多少钱是该花的，多少是可花可不花的，多少是病人为医院的过度医疗而埋单了呢？
　　检查像漫天撒网
　　国家有突出贡献的专家、郑州东方医院院长邵梦扬教授是我国著名肿瘤专家，曾在某大肿瘤医院任职，并经常被请到全国各地会诊，对国内肿瘤治疗的现状最清楚。他感慨地说：“肿瘤本来就是一种难治的病，病人花费巨大，怎么也得花个几万元到数十万元，但现在的问题是有不少医生乘人之危，为经济利益人为地加重病人的负担。可以说，对肿瘤的治疗越来越趋于过度，真是到了该规范的时候了！”
　　肿瘤病人踏进医院，对他“荷包”的第一个“考验”是检查项目，要确定肿瘤的性质、大小、程度、分期。“在大医院一般肿瘤病人来了，所有检查都做一遍，大概得花几千元吧！”可有必要吗？邵教授举了一个食管癌的例子，一般食管癌的确诊只要做个食管镜，检查到癌细胞再做个钡餐透视，摄片查清癌肿的大小、部位及侵入范围等，以决定能否手术就可以了。当然，如果为了科研亦可进行ct、超声内窥镜等检查。但现在有不少医院还要求病人再做肿瘤血清标志物检查等，把本需几百元就能搞定的事，扩大到上千或几千元。再比如，正常情况下手术前应根据患者的个体差异，分别选择做胸、腹、盆腔的ct及b超、胸片检查等，而不是一律上一遍“全活儿”。用一些医生的话来说是“不能让一个癌细胞漏网”，“我按医疗规范行事，免得事后惹麻烦”。医生可能安全了，又给医院创了效益，但这对病人意味着什么？患胃癌的农民韩大爷说：“还没治病呢，就先花了快一半的积蓄！”
　　另有业内人士悄悄透露：“现在治肿瘤贵得离谱是与经济挂钩呢！如介绍一个病人做伽马刀，医生就能得2000元的‘好处费’！”更有人认为：“哪种治疗没有‘回扣’？而且越是贵的，回扣越高！不是医生直接获利，就是通过医院或科室间接获利。”
　　治疗如同“五虎套羊阵”
　　邵教授说了一件至今令他难以忘怀的事：他所认识的一位年轻护士患了结肠癌，已经多部位转移，不再是手术的适应症了，但仍被进行了结肠切除。术后不久癌细胞转移到小肠，又切小肠，不久又转移到胃部，再行胃切除。他见到这位护士时，人已瘦得皮包骨头，每天只能靠静脉输入全营养液维持，最后一次手术后，她仅仅又活了3个月。她那微弱的“教授，请救救我”的声音，至今仍在邵教授耳畔萦绕。“这样的晚期癌症病人，癌细胞已经广泛扩散，根本不应再做手术，手术只会让他们的生活质量下降，生存期更短。可现在，虽然有些晚期癌症病人已不是手术适应症，但仍被施以手术治疗。”邵教授感慨道：“现在的癌症治疗很乱，特别是不正规的医院，简直就是‘五虎套羊阵’，十八般兵器全上，有些本身就已非常虚弱的病人，已不是死于癌症，而是死于过度治疗。”
　　目前现代医学所公认的癌症治疗，有效手段包括手术、放疗、化疗等。正是由于每一种疗法在杀灭癌细胞的同时都对人体有较大的损伤，因此每一种疗法都有其适应症和禁忌症。但是，在现实中这些原则并未被医务人员广泛重视和认真执行，无论是癌症手术的扩大化，或是放疗适应症的扩大、剂量的增加，还是化疗药物滥用等，不仅造成了卫生资源的浪费，而且加重了患者的经济负担，并且损害了患者的健康，甚至危及到他们的生命。
　　不成熟的疗法也“分一杯羹”
　　身为中国中西医结合学会、中华中医药学会两个肿瘤专业委员会委员的邵教授，曾多次在学术会议上问他遍布全国的同行们：“大家凭良心说，免疫疗法抗癌用了这么些年，有效吗？”经过一番沉默之后，大家异口同声地说：“还在研究之中。”其言外之音外行人也能猜出一二。但是，这一还在研究之中的疗法却让肿瘤病人付出了沉重的代价。干扰素、日达仙等免疫制剂无不是数百元、近千元一支，病人咬牙用上一个月，根本不见效果。然而这些病人消受不起的“盛宴”却在临床大量应用。
　　最让邵教授等专家忧心忡忡的是伽马刀、光子刀、超声刀等新技术的超范围治癌，以及其“最先进技术”的“光环”对病人产生的误导。“这些技术其实只适合于局部治疗，而且是原发的、单发的肿瘤，适应症非常有限，病人做一次就得花1万多元，效果并不好。现在这些技术有被神话、扩大化的趋势，病人多花钱不说，还有不少人因此延误了治疗时机。”
　　那么，肿瘤治疗能否少花钱同样解决问题呢？“能！关键是要诊断明确、合理用药、综合治疗。要做到适时、适度、适量，根据病种、病期、个体差异进行施治。比如我院长期以来以中医中药为主、西药适度抗癌相结合的全方位综合疗法，患者不仅花钱少、生活质量高、生存时间长，而且客观疗效较高，费用要比一般大医院低得多。”
　　肿瘤治疗非常复杂需要不断地探索，也存在着学术上的分歧，可以说在找到科学的抗癌之路之前，有些“学费”是不能不交的。但是，作为医生，必须出于公心和对病人的仁爱之心，千万别让“孔方兄”左右了取舍，玷污了医生的这份神圣。
链接 我看过度医疗
　　肿瘤过度治疗
　　经济利益促使 医师认知缺陷
　　过度治疗是医师强加在患者身上、治疗上不需要或不适当的手段。原因有两个：一是市场经济利益促使；二是医师认知上的缺陷。
　　在肿瘤科，肿瘤患者被过度治疗是常见的，由于肿瘤疾病比较难治，所以外科强调扩大手术，放疗主张放大治疗野等。
　　前些日子我出门诊时发现，有位甲状腺肿瘤患者在北京某诊所治疗时，医生给他用争光霉素，患者为此花了8000元，但治疗后病情如故。大约有点肿瘤治疗知识的医师都知道，化学药物对甲状腺肿瘤无根治疗效，而且有害。而这位开化疗药物的医师，不是无知就是钱迷心窍。
　　还有一次，门诊来了一个舌癌患者，已在北京某口腔医院做过手术。检查时发现患者半舌被切除，又用前臂皮瓣修复。患者术后伤口愈合很好，但是其诉说口腔功能不佳，而且颈部淋巴结肿大。患者说，手术前病变约1厘米，属于t1病变。对于这样早期的病变根本不用修复，手术或放疗均可。近年来头颈外科医师热衷于手术后修复，有治疗上需要的一面；但另一方面，对不需要修复的病人，医师劝说他接受修复手术，表面上是治疗的需要，潜在的因素是有机会提高技术，增加收入。
　　再比如鼻咽癌，目前有效的治疗为放疗。有些耳鼻喉科医师以现有治疗手段不满意为前提，提出要先手术，再加放疗。实际上这样的建议没有科学根据。从上世纪60年代以来，国内已经有不少耳鼻咽喉科医师对鼻咽癌患者先手术切除，再转放疗科治疗，但到目前为止，见诸文献报告的已经有上百例，却没有一篇报告有科学的生存率结果。
　　再以甲状腺疾病为例，国外有人不负责任的为病人做甲状腺全切除术。国内也有医院盲目引进了这一做法。对这些外科医师来说，治疗甲状腺疾病比较容易，不用鉴别诊断，把甲状腺全部切除就行。国外（美国、澳大利亚）就有不少妇科医师主张妇科疾病一律将子宫切除，这也是一类。
　　外科医师热衷于手术，不研究手术后结果，说明他们对提高患者生存率不感兴趣，这样做实际上是不符合循证医学原则的。
　　肿瘤临床的过度治疗还表现为医师乱用化疗。患者一到非肿瘤专科诊所，第一处方开的就是化疗药物。因为化疗来钱快，一个疗程少则几千元，多则上万元。患者受罪，医师、医院收益。
　　以上很多情况，一方面是因为我国没有专科医师准入制度，如果有准入制度，这些“添病”的处方就是非法的。另一方面是医疗系统领导上失职或是不作为所至。改革开放以来，我国医学科技有了不少进步，但是缺乏有效的管理，致使临床上出现医师常常不根据规范对病人进行治疗，却很少有人过问医师对患者治疗的过失。
　　中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈外科教授　屠规益
　　医师和病人的行为导向有问题
　　卫生经济学认为，不必需的医疗费用急遽增加的根本原因是医师和病人的行为导向有问题。解决医师和病人的行为导向，解决医院院长的行为导向，卫生局长的行为导向，是控制医疗费用不必需增长的惟一根本对策。
　　哈尔滨医科大学卫生经济学教授　杜乐勋