乳腺癌的外科手术治疗（３）

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1． 沈镇宙. 乳腺癌. 见：汤钊猷主编. 现代肿瘤学. 第2版, 上海:上海医科大学出版社.2000:836

参考文献

　　手术功能多样化：随着对乳腺癌理论认识的改变以及放、化疗技术的进展，乳腺癌的外科治疗已从单纯的根治性手术演化成功能多样的综合性治疗手段。除了根治性和姑息性手术切除外，近年来在临床应用的尚有，在影像学引导下的微创诊断性手术，局部晚期患者的动脉插管化疗及dsa手术介入化疗。作为内分泌治疗重要手段之一的卵巢切除，肾上腺切除。为改善生活质量而进行的乳房重建手术，等等。 诊断性手术：以往的活检多限于对可触及肿块的切除，随着x线立体定位技术的发展，大大提高了手术对不可触及乳腺癌病灶活检的准确性，且创伤大大缩小。 动脉插管化疗及dsa手术介入化疗：主要用于局部晚期乳腺癌的术前辅助治疗。前者由于并发症较多，近年已很少采用。而dsa手术介入化疗是近年来兴起的，由于其安全有效而越来越受到欢迎。在这方面我们也做过一些工作，证实效果确实较好。 卵巢切除：据英国国际早期乳腺癌治疗协作组的最新研究报告，卵巢切除已被证实为安全有效的治疗手段，但去势后合用化疗并不能产生叠加的治疗效果。
　　前哨淋巴结活检(sentinel node biopsy): 由于大规模的乳腺普查及卫生宣教的作用，越来越多的乳腺癌患者的腋窝淋巴结是阴性的。研究证明，对这类病人施行腋窝淋巴结清扫术不仅没有带来任何好处，还白白遭受了痛苦。 多年来的实践证明，乳腺癌的淋巴结转移是遵循一定解剖学规律的。我们把肿瘤转移所必经的第一个淋巴结称之为前哨淋巴结。理论上来说，前哨淋巴结是阴性的乳腺癌其腋窝淋巴结也应是阴性的，因此可免行腋淋巴结清扫。为此，学者们致力于开发一种微创伤的腋窝淋巴结活检的方法。前哨淋巴结问题正是近年来由此而产生的乳腺癌外科研究的热门课题。 现在，前哨淋巴结的活检已成为现实。目前多采用注射染料和同位素作为前哨淋巴结的示踪剂，在肿瘤旁注射染料可以直接在前哨淋巴结显示，同位素示踪迹则用γ记数器显示前哨淋巴结。染料作为示踪剂发现前哨淋巴结的概率稍低，为66%-98%，同位素为82%-98%，假阴性率为0-4.4%。通过前哨淋巴结活检，可以预测腋淋巴结有否转移的准确性已达95%-98%。 前哨淋巴结活检是近年来乳腺癌外科领域的一项重大突破，是一项非常有前景的技术，由于它的问世，传统的全腋窝淋巴结清扫在乳腺癌治疗中的地位正面临严峻的挑战。不过在进入临床常规应用之前，还需加以改良，并要与其他的腋窝淋巴结评估的外科方法进行对比观察，以确认其可靠性。 随着各边缘交叉学科的发展，不断出现一些新的检查手段，如近年来已应用于临床的pet(positron emission computed tomography, 正电子发射计算机断层显像)就是其中非常有前途的一种，通过肿瘤特异性显影剂，它也能够较精确地判断淋巴结转移状况，但由于其价格极其昂贵，目前尚不能在临床普及。我们相信，随着相关技术的发展，对乳腺癌患者腋淋巴结实行有选择性的清扫只是个时间的问题。
　　近一个世纪以来，乳腺癌的外科治疗历经了从概念到手术方式的重大转变，手术越做越小了，有人认为乳腺癌的外科治疗地位也变小了，而实际上，外科治疗的作用并没有得到削弱，而是朝着更为合理的方向在发展。

五． 乳腺癌外科治疗的发展及展望

　　1. 注意局部和全身治疗的有机结合 乳腺癌是全身性疾病，根治术也好，扩大根治也好，都和放疗一样，只是局部治疗，只有全身得到了控制，局部治疗才会变得有意义，但局部治疗在乳腺癌的系统治疗中是非常重要的。如何做到局部和全身治疗的相辅相成，是我们外科医生所绝对不能忽视的。 ① 肿瘤偏大或病期偏晚，首先进行内科全身治疗，不仅能缩小肿块，更利于手术切除，而且能有效地控制可能存在的微小转移灶。这也是目前国际上流行的新辅助化疗的价值所在。对于局部晚期的病例，更需要进行先期综合治疗，待病灶得到有效控制之后再进行手术为宜。当然，目前对于术前化疗的指征以及做到什么程度尚缺乏明确的标准，客观上还存在极少数病例化疗后肿块消失，找不到癌证据的情况。尽管如此，手术前化疗已越来越得到广泛的重视，这已成为不争的事实。 ② 对于已有远处转移的患者（包括锁骨上淋巴结转移者），有人仍然死抱狭隘的"外科主义"的治疗模式，来了就做根治，殊不知这样的病人是无法根治的，还不如先做好全身治疗，待病变得到初步控制后再做姑息性减瘤切除。 ③ 对于局部复发的患者，也有人一开始就做盲目的手术切除，然后呢，就要他去放疗，其结果是，放疗刚结束，放疗区外又"复发"了。而实际上，按照现代生物学的理论认识，很大一部分的所谓"局部复发"实际上就是全身转移的一种表现形式，这时候仅做手术，往往是"手术切不净，春风吹又生。"因此首当其中也也是要做好全身治疗。经过全身治疗，很多所谓的"复发"病例都可以达到cr的效果。如果不能完全消退，再做减瘤切除也不晚。但如果是为了做受体测定或做化疗药敏实验，再或是无法用其它手段明确诊断而首先切除病灶，也是可取的。
　　2. 灵活掌握手术方式及治疗时机 ① 对于早期患者，在条件许可的情况下，还是应当大力提倡做保乳治疗，特别是那些病理恶性程度较低的患者，即使不加术后放疗，其复发率也是很低的。 ② 对于病期较晚的患者，主要是防止全身转移，手术的大小已不能对其生存期构成影响，这时不妨适当缩小手术范围，尽量不要产生术后并发症，以利于及时做进一步治疗。这里提到一种特殊情况，就是老年（>60岁）局部晚期患者，比较常见的是，局部表现很晚（肿瘤大，破溃，出血伴恶臭），但全身无明显转移征象，这通常预示着其肿瘤的恶性程度较低，腋淋巴结较少受累，这时仅做全乳切除或保留胸大小肌的改良根治术就能获得较好的效果。 ③ 对于不规范手术切除后"复发"的患者，应视之为病灶残存，且应作ⅲ期乳腺癌处理为宜。 ④ 术前化疗常见的cmf,caf方案其血象低谷常出现于化疗后一周至10天期间，手术最好避开此期。 ⑤ 术前放疗后，皮肤及血管受影响较大，马上手术可能造成手术出血增多及影响皮瓣愈合，宜待放疗反应初步消失后手术。 ⑥ 局部晚期患者，马上手术？显然不是时机。应当合理地安排先期综合治疗。肿瘤得到初步控制，放化疗反应消失，这时应抓紧时机，及时手术。（举一实例：一局部晚期患者，某医院外科医生先安排她放疗一月，由于放疗反应，休息一月，未做其它治疗，正准备手术，却发现已转移。教训：合理掌握治疗时机，术前治疗应当先全身后局部。）
　　3．注意手术操作技巧，严防医源性播散 肿瘤手术有别于一般普外科手术，应杜绝易于引起肿瘤播散的操作，这点在许多肿瘤外科参考书上都有祥述，这里主要强调一下活检手术的技巧问题。一般来说，活检手术的切口宜大不宜小，切口的方向应有利于下一步的手术。最好以电刀完成整个切除过程，优点是出血少，缩短操作时间，高温还能杀伤切缘可能残存的癌细胞。术中快速时应于切口内填塞干纱布，并做简短缝合，以防残存癌细胞随渗血溢出，污染下一步手术。

四． 乳腺癌的外科治疗应用策略