乳腺癌术后的内科治疗

　　阿霉素仍是当前对乳腺癌最有效的化疗药。含蒽环类化疗方案在80年代已广泛的在临床上应用于乳腺癌的术后辅助化疗中。NSABP B-15研究结果发现乳腺癌术后行AC方案辅助化疗4周期的疗效与CMF方案化疗6周期的疗效相同。EBCTCG对14000例的分析结果表明，含蒽环类的化疗较传统CMF方案化疗比较，复发及死亡危险分别降低了11%及16%，5年及10年的死亡率分别降低了3.5%（80.2%比76.7%）及4.6%（68%比63.4%）。 2000年Oxford回顾22个临床研究（13756例）表明，含蒽环类化疗（ACM、EPI）较CMF方案化疗，死亡危险降低了15.7%（P

　　2，含蒽环类化疗方案

　　根据CMF方案疗效肯定、不良反应小、患者耐受性好、治疗经费较小的特点，临床上常对于年岁较大、病期较早、低危、有其他重要器官疾病（如心脏疾病）及治疗经费较困难的患者应首先考虑使用CMF方案做术后的辅助化疗。

　　CMF方案已在乳腺癌的辅助治疗中的作用已得到广泛的认可，也是目前有最长期随访的乳腺癌术后辅助化疗的临床研究结果。2005年BMJ发表了此项临床研究随访30年的结果：随访28.5年后，术后辅助CMF方案化疗可分别使复发风险降低34%（P = 0.005），死亡风险降低22%（P = 0.04）。但与其后新的化疗方案相比，疗效相对较差。那为什么在有众多新方案的今天，治疗指南中还保留有CMF方案？哪些患者需用CMF方案做辅助治疗？

　　1，非含蒽环类化疗方案

　　选择乳腺癌术后辅助化疗方案一定要考虑以下因素：疾病的危险程度、年龄大小、HER-2基因过表达或扩增程度、激素受体依赖情况、身体主要器官的耐受能力及治疗经费情况等。在目前的辅助化疗方案中，有四大类：非含蒽环类、含蒽环类、含紫杉类及含赫赛丁类。

　　二， 如何选择术后辅助化疗方案？

　　所以在目前的几个治疗指南（NCCN、NIH、St.Gallen）中可看出，乳腺癌术后辅助化疗的主要受益人群是年龄较轻的病人，对于激素受体阳性的老年患者（大于70岁）并不常规推荐术后辅助化疗，原因是缺乏有力的受益支持证据.

　　CALGB（ Cancer and Leukemia Group B）近来一个回顾性研究发现，在6593例早期乳腺癌的辅助化疗中，65岁以上者占有8%，而70岁以上者仅占有2%。化疗方案包括有CMF、CAF，AC，AC T等。化疗相关的死亡率在年龄大于65岁组较高（1.5%），而年龄小于65岁组则0.2%-0.7%）。

　　IBCSG（International Breast Cancer Study Group）的一项研究结果，在ER（ ）患者术后辅助CMF化疗加TAM与单用TAM的比较中发现，年龄小于65岁接受化疗的患者无病生存明显受益（HR，0.71），而大于65岁者并未从辅助化疗中受益。

　　从2005年EBCTCG（ Early Breast Cancer Trialists'' Collaborative Group）发表的统计资料中发现，老年乳腺癌患者术后接受辅助化疗的受益度远低于年轻患者；接受术后联合化疗的死亡风险率（HR），60-69岁为0.91，50-59岁为0.85，40-49岁为0.70。在70岁以上接受化疗后的疾病死亡风险率则很难测定，原因是目前的临床证据太少。同时发现接受含蒽环类联合化疗的乳腺癌中，死亡率50-69岁组明显高于50岁以下组，但收益率在各年龄组都高于20%。

　　2，年龄较轻的患者（小于70岁）

　　所以在目前的几个治疗指南（NCCN、NIH、St.Gallen）中可看出，乳腺癌术后辅助化疗的主要受益人群是淋巴结阳性病人。对于淋巴结阴性病人并不常规推荐术后辅助化疗，原因是缺乏有力的受益支持证据。对于虽然淋巴结阴性，但有某些危险因素的病人，如pT＞2cm、病理分级为2-3级、有肿瘤周边血管侵犯、HER-2基因过表达或扩增、年龄小于35岁。则应该根据其危险度的评估，来考虑术后辅助化疗的问题。

　　80年代以后，在乳腺癌术后辅助化疗（含蒽环类及含紫杉类化疗方案）研究的中，绝大部分入组病人也均是淋巴结阳性，如NSABP B-15，B-28，B-30，BCIRG 001，005，006，PACS 01，04，BIG 02-98，及CALGB 9344等。在部分临床试验中也有高危因素的淋巴结阴性的病人入组，结果同样也可从术后辅助化疗中受益。

　　CMF是当今乳腺癌术后辅助化疗研究中最有代表的化疗方案。2005年发表了其30年的随访结果表明，乳腺癌术后辅助化疗组的无病生存和总生存均高于单纯手术组。而在这些研究入组病人绝大部分是淋巴结阳性的。

　　1，淋巴结阳性的患者

　　术后辅助化疗的目的是降低通过外科手术后仍有可能发生远处转移的高危患者的危险程度，但术后的辅助化疗对哪些患者受益？

　　一， 术后辅助化疗对那些患者受益？

　　乳腺癌术后的内科治疗经30多年来的实践及研究，其作用已得到临床广大医生的认同。正由于其术后辅助治疗的临床广泛应用，使得乳腺癌发病率在继续上升的同时，其与乳腺癌相关性死亡率则有明显下降的趋势。30多年来，特别是近年来进入临床的新药越来越多，疗效在不断提高的同时，我们临床医生一定要明确一些与其治疗处理相关的概念及原则。