乳腺癌的辅助治疗及新进展

    近年来的医学研究表明，约70%腋淋巴结阴性的乳腺癌患者仅用手术治疗即可治愈，术后辅助治疗仅有30%的病例可能受益，而目前的辅助治疗仅能使患者的复发率降低约三分之一。因此，如果对全部腋淋巴结阴性的乳腺癌患者都给予术后辅助治疗，就会使90%的病例无辜遭受化疗药物导致的痛苦，并加重患者的经济负担。因此，当前专家们强调，对腋淋巴结阴性的患者，应严格掌握术后辅助治疗适应症，是否进行辅助治疗应根据预后指标判断，从而有针对性地对有高度复发危险性的患者进行治疗。

    根据目前肿瘤研究和治疗的近展，专家们提出的预后因素很多，比较肯定的有肿瘤大小、组织病理学形态、受体状态、DNA倍体或含量、组织蛋白酶变化、癌基因扩增。综合临床情况，专家们多数认为，对癌瘤直径大于2.5cm、浸润性小叶癌、核分级为Ⅲ级、有血管瘤栓、ER阴性及Her-2/neu基因扩增、组织蛋白酶活性增高、S期细胞比例明显增加的患者应考虑给予化疗。

    国外有专家通过研究确认，乳腺癌的化疗剂量强度与疗效相关。近年来开始的高剂量化疗合并骨髓移植治疗常规化疗无效的晚期乳腺癌，取得了较好的结果。但是，该治疗方法有明显的毒性，有些患者死于治疗相关的并发症，包括顽固性血小板减少、肺功能衰竭、感染等。

    对于乳腺癌的治疗，目前专家们公认应采用综合治疗。传统的综合治疗，是在根治术后采用化、放疗，虽可延长部分患者的生存期，但却使术后化疗推迟1～4个月左右，这样会使癌瘤产生耐药突变细胞的危险性增加到5%～95%，有可能对术后综合治疗产生不利影响，使一部分患者在治疗后数年内复发和转移。

    因此，有专家提出新辅助化疗，又称术前化疗的概念。这是指在手术前给予2～4个周期的化疗，以后再手术或放疗。其在理论上有以下优点：
    1. 消灭微小转移灶；
    2. 有可能防止耐药细胞株的形成；
    3. 缩小肿瘤，便于手术；
    4. 通过化疗后临床和病理上的反应情况可判断预后，并为进一步选择合适的治疗方法提供依据；
    5. 降低肿瘤细胞的活力，减少远处播散的机会。

    晚期转移性乳腺癌的治疗较为困难，应用已知的化疗和内分泌治疗手段一般不可治愈。治疗后的中位存活时间为2～3年，但仍有部分患者，特别是ER阳性、无内脏转移的患者经合理治疗可生存较长时间，并维持较好的生存质量，少数患者甚至可长期生存。然而，对多数患者来说，治疗的主要目的是缓解症状、延长高质量的生存期。

    内分泌治疗比化疗的毒性低，且疗效较好，适用于年龄超过35岁、辅助治疗后无病生存期超过2年、有骨和软组织转移的患者。毫无疑问，已绝经的患者应用内分泌治疗的效果比未绝经者好，因而月经状况是预示内分泌治疗疗效的重要因素之一。但近年有的专家建议，如果肿瘤生长不快，并且对患者的生命未构成威胁，则对未绝经的患者应至少试用一种内分泌治疗。另外，虽然内分泌治疗对ER阴性者的有效率小于10%，但有时,在检测时可能将激素受体阳性误测为阴性，特别是应用类固醇结合测定法，此时，即使报告为受体阴性，也要结合肿瘤的临床特点，考虑是否应予内分泌治疗。

    内分泌治疗起效缓慢，常常要服药2～3个月后才能见到肿瘤缩小，因而，如果肿瘤无明显进展，有必要至少服药16周后再评价疗效。专家认为，联合用药的疗效并不优于单一用药，因为内分泌治疗的疗效受肿瘤转移部位和受体状况等因素影响，例如软组织和骨转移比内脏转移的疗效好。

    对乳腺癌患者的化学治疗适应证为：病变发展迅速；内脏转移，如肝、肺广泛转移或皮肤受侵伴淋巴管转移或脑转移；预计生存时间短于2年；既往内分泌治疗无效。

    许多化疗药物对乳腺癌有效，其中，最有效的药物是ADM、EPI、紫杉醇、泰索帝与NVB。其它有效药物还有顺铂、异环磷酰胺等。近年来的研究表明，希罗达对紫杉醇和蒽环类耐药性晚期乳腺癌有效。联合化疗作为晚期乳腺癌患者的一线治疗，近年来，不断有新的药物及新的联合化疗方案问世，疗效最突出的是紫杉醇、泰索帝、NVB与ADM或顺铂组成的化疗方案，有效率为45%～80%。

    HER-2/neu基因扩增或过度表达的乳腺癌患者无病生存期较短，其癌瘤常对CMF化疗方案及TAM耐药。目前，国外已开发出针对HER-2的单克隆抗体——Herceptin，临床试用已取得明显疗效。与单用化疗相比，化疗加Herceptin能明显提高疗效。