辅助治疗早期乳腺癌的进展与争论

    美国国立卫生研究院（NIH）在最近的一次乳腺癌会议上总结了全身辅助治疗乳腺癌已取得的进展和仍存留的问题。

    乳腺癌预后因素和预测因素
    腋窝淋巴结是否转移及阳性淋巴结数、原发肿瘤的大小、组织学类型及分级是乳腺癌复发及死亡的预测因素。年龄、种族、类固醇激素受体状态也有预后意义，其他因素的预后意义尚不肯定。需特别指出的是，HER－2是否是独立的预后预测因素仍有争议。雌、孕激素受体状态可预测内分泌治疗的效果，HER－2/neu状态可预测tratuzumab(抗Herceptin单克隆抗体)的治疗效果。

    辅助内分泌治疗
    卵巢去势（通过手术、药物或放疗）可减少绝经前、雌激素受体阳性乳腺癌患者的复发和死亡危险。随机研究显示，上述患者卵巢去势的疗效与辅助化疗相当[至少与CMF（环磷酰胺、氨甲蝶呤、氟尿嘧啶）一样有效]，并可持续15年。

    他莫昔芬（TAM）辅助治疗可减少复发和死亡危险，疗效可持续10～15年，最佳疗程为5年。但TAM只对雌激素受体阳性的乳腺癌患者有效，而且TAM不能减少雌激素受体阴性的乳腺癌患者第二个原发性乳腺癌的发生。

    任何年龄雌激素受体阳性的乳腺癌患者，TAM加化疗的疗效均高于单用TAM或单独化疗。

    辅助化疗
    大多数乳腺癌患者，无论年龄、激素受体状况、有或无腋淋巴结受累，均可从辅助化疗中得到益处。资料显示，联合化疗优于单药化疗，含蒽环类抗生素（多柔比星或表柔比星）的联合化疗优于不含蒽环类的联合化疗，大多数患者应首选含蒽环类抗生素的联合化疗方案。尚没有证据显示北美常用的AC（多柔比星，环磷酰胺）方案优于CMF或与CAF（多柔比星、环磷酰胺、氟尿嘧啶）、CEF（环磷酰胺、表柔比星、氟尿嘧啶）的疗效相当。但可以肯定CAF、CEF优于CMF方案。

    年龄＜50岁的患者（大多数为绝经前）同老年患者相比，从化疗中得到的益处更多。因为辅助化疗可使约三分之二左右的绝经前患者永久性绝经，提示对于绝经前患者，化疗可起到内分泌和细胞毒双重效果。而对绝经后患者只起到细胞毒作用。预后较好的老年乳腺癌患者从辅助化疗得到的绝对益处可能只有1％～3％。随机研究显示，如用1种联合化疗，治疗4～6个周期疗效好，少于4个周期治疗疗效减小，两种联合化疗方案交叉治疗的疗程较长。  

    紫杉类在辅助化疗中的作用尚无确切结论。4个周期AC加4个周期紫杉醇与4个周期AC相比，可显著减少复发和死亡。但随着随访期的延长，这种差异有所缩小但仍有统计学意义。  

    现有证据表明，在没有生长因子或造血干细胞支持下，将常用药物的剂量或剂量强度增加至耐受剂量以上，不能给患者带来确切益处。  

    关于哪些患者不应使用全身辅助化疗仍存在争论。一般来说，腋淋巴结阳性或原发肿瘤最大径>1cm的患者需要全身辅助治疗，某些原发灶较小和腋淋巴结阴性患者也愿意接受化疗以减少复发。但对于那些极低危患者，化疗的不良反应等于或超过生存益处，则不应给予辅助化疗。  

    乳房切除术后放疗 
    放疗可以显著减少乳房切除术后的局部复发。另外，放疗可以稍稍降低乳腺癌患者的病死率，这种生存率的提高被放疗引起的心血管病变死亡增加所抵消。最近报告，应用现代放射技术并不增加放射相关死亡。与会者一致认为，乳房切除术后放疗是高危患者（阳性腋淋巴结≥4个或原发肿瘤属T3、T4）的标准治疗。对复发危险性小的患者，还需进一步研究。关于辅助治疗的顺序，大多数患者应先给予辅助化疗后给辅助放疗。  

    副作用和生活质量对选择全身辅助治疗的影响 
    大多数急性副作用是自限性和可逆的，而且大多可以预防。目前关注的焦点集中于长期的、顽固的、危及生命的毒性（提前绝经、骨质疏松、骨髓增生异常综合征、白血病、第二个原发肿瘤、心脏毒性和血栓栓塞）。考虑到患者对益处和毒性的权衡存在个体差异，临床医师应告诉患者治疗带来的绝对和相对益处，帮助患者做出最佳选择。 

    辅助治疗研究的前景：提倡大样本前瞻性随机研究 
    内分泌治疗方面存在的问题包括：在严格挑选的激素受体阳性患者中，评估卵巢去势加化疗的疗效；评估选择性芳香化酶抑制剂和新型选择性雌激素受体调节剂在辅助治疗中的地位；评估内分泌药物联合治疗及内分泌药物治疗的最佳疗程。 

    辅助化疗的研究应包括剂量、剂量强度与疗效的关系，评价紫杉类及其他新药（长春瑞滨、吉西他滨等）在辅助治疗中的作用。 

    应前瞻性研究抗HER－2单抗（trastuzumab）、双膦酸盐的作用和其他生物制剂（包括血管生成抑制剂、间质金属蛋白酶及酪氨酸激酶抑制剂）的作用。 

    40多年不懈努力的结果证明了综合治疗原发性乳腺癌的重要性，与单纯手术相比，综合局部治疗、含蒽环类化疗和内分泌治疗可使激素受体阳性患者的复发率降低40％～60％，病死率降低40％～50％。随着对乳腺癌生物学了解的不断加深，新的药物及治疗手段将不断提高乳腺癌的治疗效